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时间:2020-07-01 20:01  编辑:丹东总工会涉外旅游服务职业中学

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・论著・

我国胆石症危险因素的Meta 分析

王苑 许洪伟

【摘要】 目的 分析我国胆石症发病的相关危险因素,为其预防提供参考依据。方法 纳入自1987年至2014年国内外公开发表的30篇关于中国胆石症常见危险因素的独立病例对照研究,对其结果进行定量综合分析,同时运用Stata 12.0进行异质性检验、计算OR值及其95%可信区间(CI)。结果 胆石症家族史[OR(95%CI):2.73(2.22~3.35)]、饮酒[OR(95%CI):1畅53(1畅20~1畅97)]、蛔虫史[OR(95%CI):5畅28(3畅10~9畅00)]、既往胆道炎症史[OR(95%CI):28畅50(19.22~42.26)]、

BMI ≥25kg /m 2

[OR(95%CI):1.70(1.51~1.92)]、油腻饮食[OR(95%CI):3畅27(1畅76~6畅07)]、荤食习惯[OR(95%CI):2畅03(1畅48~2畅77)]、高脂血症[OR(95%CI):2畅26(1.88~2.71)]、女性绝经[OR(95%CI):3畅25(2.49~4.24)]及多孕次[OR(95%CI):1.56(1.29~1.88)]为我国胆石症发生的危险因素。存在上述危险因素的人群需加强预防,从而降低胆结石的发病率。饮牛奶[OR(95%CI):0.43(0.34~0.55)]和规律早餐[OR(95%CI):0.19(0.06~0.64)]是我国胆石症发生的保护因素,而饮茶[OR(95%CI):0畅73(0畅41~1畅28)]、吸烟[OR(95%CI):0畅86(0畅51~1.45)]、素食习惯[OR(95%CI):0.24(0.05~1.13)]可能为其保护因素,但两组差异无统计学意义。结论 调整饮食结构、规律早餐、多饮牛奶、合理减重、女性减少孕次、少饮酒和避免蛔虫感染有助于预防胆石症的发生。

【关键词】 胆石症; 危险因素; Meta 分析; 中国

RiskfactorsofcholelithiasisinChina:aMeta-analysisWangYuan倡

,XuHongwei.倡

DepartmentofGas-

troenterology,Ma’anshan’sPeopleHospital,Maanshan243000,China

Correspondingauthor:XuHongwei,AffiliatedProvincialHospital,ShandongUniversity,Email:xu_hong_wei@sina.com

【Abstract】 Objective To investigate the risk factors of Gallstone Disease (GD )by a meta -analy -sis ,which hopefully will help to develop a strategy for its prevention .Methods Thirty case -control studies on risk factors of GD in Chinese patients reported from 1987to 2014were included .A quantitative compre -hensive analysis and a heterogeneity test were conducted and the ORvalue and its 95%confidence interval (CI)were calculated by using Stata 12.0.Results A family history of GD [OR(95%CI):2.73(2.22~3.35)],alcohol drinking [OR(95%CI):1.53(1.20~1.97)],a history of biliary tract roundworm [OR(95%CI):5畅28(3畅10~9畅00)],a history of biliary tract infection [OR(95%CI):28畅50(19畅22~

42畅26)],a BMI ≥25kg /m 2

[OR(95%CI):1畅70(1畅51~1畅92)],greasy food intake [OR(95%CI):3畅27(1.76~6.07)],a non -vegetarian diet [OR(95%CI):2畅03(1畅48~2畅77)],hyperlipidemia [OR(95%CI):2畅26(1.88~2畅71)],menopause [OR(95%CI):3.25(2.49~4.24)]and multiple preg -nancies [OR(95%CI):1.56(1畅29~1畅88)]were risk factors of GD in China .Besides ,milk drinking [OR(95%CI):0畅43(0畅34~0畅55)]and regular breakfast [OR(95%CI):0.19(0.06~0.64)]were protective factors of GD .Tea drinking [OR(95%CI):0畅43(0畅34~0畅55)],smoking [OR(95%CI):0畅86(0.51~1.45)],and a vegetarian diet [OR(95%CI):0.24(0.05~1.13)]were possible GD ’s protective factors as they were not statistically significant .Conclusion Having breakfast ,drinking milk ,keeping fit ,less alcohol and avoiding Ascaris infection prevent the occurrence of GD in China .

【Keywords】 Cholelithiasis ; Risk Factors ; Meta -analysis ; China

DOI :10.3760/cma .j .issn .1007-8118.2016.06.009作者单位:243000 马鞍山市人民医院消化科(王苑);山东大

学附属省立医院(许洪伟)

通信作者:许洪伟,电子信箱:xu _hong _wei @sina .com

  胆石症(Cholelithiasis ,Gallstone Disease ,GD )为临床常见病。其发病率有一定的地域差异。我国人

群GD 的发病率达10%以上,而自然人群发生率为

7畅8%[1]

。这可能与遗传、生活方式、地理环境等因素差异有关。近年来,随着我国居民饮食结构、生活习惯的改变,其发病率有上升的趋势,每10年增加

约2倍[2]

。本文对我国胆石症的危险因素进行了定量综合评价。

资料与方法

1.资料来源和检索方法:通过计算机文献检索CNKI中国学术文献总库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库、数字化期刊全文数据库及PUBMED数据库。以“胆石症、胆石病、胆结石、胆总管结石、胆囊结石、肝内胆管结石”为中文检索词,以“流行病学、病因、危险因素”为联合关键词进行文献搜索。以“gallstone disease,cholelithiasis”为MeSH主题词,以“epidemiology、etiology”为副主题词,以“case control study”为联合自由词于PUBMED 上进行搜索。收集国内外1987-2014年公开发表的关于中国胆石症危险因素的研究文献。

2.纳入标准:(1)1987-2014年发表的关于我国胆石症危险因素的病例对照研究;(2)各文献的研究假设和研究方法相似;(3)文献可提供或可以转化为某因素的OR值及95%CI,或logistic回归系数的估计值和标准误;(4)暴露的定义基本相似;(5)病例组和对照组年龄、性别无统计学差异,且居住在同一区域或于同一家医院就诊,或研究对象为经过性别配对的人群对照研究。

3.排除标准:参考纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行文献质量评价[3]。质量评价的项目包括研究人群的选择、组间可比性、暴露因素的评价。满分为9星。1~5星为低质量研究,6~9星为高质量研究。排除标准:(1)得分小于等于5分即文献质量较差的文献;(2)重复报告中选择资料最全的1篇研究;(3)对研究对象有时间重叠的文献选择时间最近的1篇;(4)数据不够完整、计算结果有误和无法提取危险因素OR值及95%CI的文献;(5)对特殊职业人群的研究文献。

4.统计学处理:采用Stata12.0进行异质性检验以及合并OR值和95%CI的计算。(1)原始数据处理:若文献中只提供OR及95%CI或β值及95%CI,则将原始数据进行转化,得出效应量(ES=ln OR=β)和效应量的标准误[SE=(ln区间上限-ln 区间下限)/3.92]。(2)检验各研究效应量的异质性,采用卡方检验,计算各危险因素的文献间的I2及P值。当I2=0时,表明没有观察到异质性,I2数值越大异质性越大,根据I2及P值选择Meta分析时采用的模型,若I2>50%或P<0.1,表示研究之间有异质性,则选择随机效应模型;若I2<50%或P>0.1时,表示研究之间有同质性,则选择固定效应模型。(3)得出合并后的OR值及95%CI,并对合并后的OR值进行Z检验。若Z检验得出的P<0畅05,说明针对该因素的研究的合并OR有统计学意义;若P>0畅05,说明合并OR无统计学意义。(4)进行敏感性分析。(5)发表偏倚的估计,通过

Begg和Egger检验确定是否存在发表偏倚。当P≤0.05时,认为存在发表偏倚;当P>0.05时,认为不存在发表偏倚。

结  果

1.纳入文献的基本情况:按照纳入排除标准,共有30篇文献[4-33]纳入本次研究,全部为中文文献。所有研究均为病例对照研究,累积选用病例4666例,对照7934例,详见表1。

表1 符合纳入标准文献的基本情况作者及发表年份

病例对照

研究类型

NOS

评分

样本量

(病例组/

对照组)

姚应水等[4](2001)1:17104/104

庄勋等[5](2000)不匹配6144/371

谈永飞等[6](1999)1:16111/111

张冬梅等[7](2002)1:16341/341

张方振[8]19911:17186/186

李霞等[9](2014)不匹配6234/241

蔡玲富[10](2012)不匹配6120/200

王娜等[11](2013)不匹配6180/200

庄勋等[12](1999)不匹配6200/611

卢榜裕[13](1990)1:18100/100

杨承等[14](2012)不匹配668/124

唐嗣斌[15](1998)1:18112/112

徐百壮等[16](1991)1:17176/176

方东生[17](2000)1:1870/70

杨松[18](2000)不匹配6111/140

荀玉凯等[19](1991)不匹配7113/92

吴自强等[20](1991)1:16100/100

李袤等[21](2014)1:16100/100

龚伟达等[22](2003)1:16106/105

张冬梅等[23](2002)1:16112/112

汪继东[24](2000)1:1697/97

韩凤琴等[25](2004)不匹配6102/101

曹建华等[26](2006)1:16168/168

陈怡[27](2000)不匹配6133/133

周静等[28](2014)不匹配5362/300

郑鸿庆[29](2010)1:1793/93

黄大鹤[30](1991)1:2783/166

邱汉平等[31](2013)不匹配6505/350

吴迪[32](2011)1:1796/96

朱永湘等[33](2010)不匹配6339/28342.异质性分析:共选出15项暴露因素,包括胆石症家族史、饮酒、饮茶、吸烟、蛔虫史、胆道炎症既往史、BMI≥25kg/m2、油腻饮食、素食习惯、荤食习惯、早餐规律、绝经、多孕次、饮牛奶、高脂血症。

异质性检验显示胆石症家族史的I2=26畅3%,P值=0.201。这表明纳入的10篇文献没有异质性,可认为其来自一个同质的总体,故合并效应值可以采用固定效应模型。同理,饮酒、胆道炎症既往史、BMI≥25kg/m2、荤食习惯、饮牛奶、多孕次、绝经等因素的异质性检验I2<50%,P值均大于0.1,因此可认为这几项暴露因素对应的研究文献来自一个均质的总体,各文献之间没有异质性,行Meta分析时采用固定效应模型。

另外,如饮茶、吸烟、素食习惯、高脂血症,以上几个因素对应的文献异质性检验I2>50%,P值<0.1,认为文献来源异质性明显,需进一步分析寻找异质性来源。若不能找到其异质性来源,或者敏感性分析找到异质性明显的文献,将其剔除后异质性仍然很大,可采用随机效应模型进行Meta分析,认为文献来自一个随机的总体。各暴露因素的相关文献的异质性检验结果,详见表2。

3.合并效应量的估计:Meta分析结果显示,胆石症家族史、饮酒、蛔虫史、胆道炎症既往史、BMI≥25kg/m2、油腻饮食、荤食习惯、高脂血症、女性绝经及多孕次这10项暴露因素合并后的OR值均>1,且Z检验P值均<0.05,认为差异有统计学意义,表明这10项为我国胆石症的危险因素。饮茶、吸烟、素食习惯OR分别为0.73、0.86、0.24、0.93,P值均大于0.05,这三项因素可能为胆石症的保护因素,但差异无统计学意义。关于饮牛奶、早餐规律的研究分析得出合并的OR分别为0.43(0.34~0.55)、0.19(0.06~0.64),P值<0.05。故认为饮牛奶、早餐规律为我国胆石症的保护因素。详见表2。

4.敏感性分析:15项因素分别用固定效应模型、随机效应模型估计合并后的OR值和95%CI。比较结果显示,胆石症家族史、饮酒、吸烟、蛔虫史、胆道炎症既往史、BMI≥25kg/m2、饮牛奶、荤食习惯、多孕次及绝经的结果接近,说明上述10项研究因素的定量合并结果可靠稳定。饮茶、素食习惯、油腻饮食、早餐规律及高脂血症这5项因素的定量合并结果差异较大,结果不稳定。

对异质性明显的关于素食习惯的研究进行敏感性分析,发现来自宁夏地区居民的样本对分析结果影响较大。去除该文献后,其I2降至13.5%。故认为该文献对合并OR值敏感,认为这篇文献是异质性来源。这篇文献的研究对象是宁夏地区的居民。该地区以回族人民居多,饮食中禁食猪肉,偏爱植物油、蔬菜、茶类,胆固醇摄入量低。这些都可能是该文章为异质性的原因。剔除这篇文献,并将剩下的4篇文献进行Meta分析,结果显示I2=13.5%,用固定效应模型计算合并OR=0畅51(0.39~0.66),P<0.05,认为保持素食习惯对预防胆石症有一定的意义。

对饮茶研究进行敏感性分析发现来自王娜的研究对稳定性有影响。剔除该文献后,合并的OR值为0.55(0.42,0.72),I2=0.0%,其P=0.000。与剔除前的结果差别较大。这表明王娜等人的文献对合并结果有较大的影响,排除前的Meta分析结果不稳定。

关于早餐规律等研究的相关文献数量较少,暂不做敏感性分析,认为相关文献中的对象来自一个随机分布的总体,采用随机效应模型进行Meta分析。

表2 我国胆石症危险因素研究的异质性检验及Meta分析结果

项目纳入文献I2(%)卡方检验P值Meta分析模型合并OR95%CI合并后P值胆石症家族史1026.30.201>0.1固定2.732.22~3.35<0.05

饮酒738.80.191>0.1固定1.531.20~1.97<0.05

饮茶675.40.001<0.1随机0.730.41~1.28>0.05

吸烟663.90.017<0.1随机0.860.51~1.45>0.05

蛔虫史614.90.319>0.1固定5.283.10~9.00<0.05

胆道炎症既往史90.00.563>0.1固定28.5019.22~42.26<0.05BMI≥25kg/m2100.00.458>0.1固定1.701.51~1.92<0.05素食习惯597.90.000<0.1随机0.240.05~1.13>0.05

荤食习惯40.00.507>0.1固定2.031.48~2.77<0.05

油腻饮食782.20.000<0.1随机3.271.76~6.07<0.05

早餐规律488.30.000<0.1随机0.190.06~0.64<0.05

饮牛奶30.00.416>0.1固定0.430.34~0.55<0.05

多孕次620.80.277>0.1固定1.561.29~1.88<0.05

绝经30.00.981>0.1固定3.252.49~4.24<0.05

高脂血症1155.60.003<0.1随机2.261.88~2.71<0.05

  5.发表偏倚:对每个因素对应的文献分别进行发表偏倚分析。除高脂血症外,大多数研究因素的

Begg检验和Egger检验都显示差异无统计学意义(P>0畅05),说明不存在发表偏倚。对高脂血症的分析发现,Begg检验结果P<0.05,认为存在发表偏倚,Egger检验P>0.05,认为不存在发表偏倚。目前一般认为Begg检验结果效能稍大于Egger检验[36]。另对高脂血症作漏斗图。发现漏斗图不对称,存在一定的发表偏倚,故认为对高脂血症的文献中存在发表偏倚。

讨  论

Meta分析是对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合的一类统计方法。本次Meta分析结果显示胆石症家族史、饮酒、蛔虫史、胆道炎症既往史、BMI≥25kg/m2、油腻饮食、荤食习惯、高脂血症、女性绝经及多孕次这10项因素为我国胆石症发生的危险因素。饮牛奶、早餐规律为我国胆石症发生的保护因素,饮茶、吸烟、素食习惯可能为其保护因素,但差异无统计学意义。

胆石症有明显家族多发和遗传的特点。某些种族的人胆石症发病率较高。美国曾在1988-1994年进行了全国健康和营养调查。结果显示北美人胆石症发病率最高,女性为64.1%,男性为29.5%,墨西哥裔美国人比非西班牙裔美国人患病率高[34]。本次分析中,显示胆石症家族史的OR值为2畅73(2畅22~3畅35),结论有意义。有研究证实,胆汁酸受体GPBAR1在胆囊结石患者胆囊黏膜表达增强,介导胆汁酸吸收,与致石胆汁形成有关[35]。胆石症家族聚集性的原因尚不明,可能与基因相关,亦可因为相似的饮食生活习惯所致。

吸烟在我国十分普遍,但吸烟与胆石症的关系尚不明确。国内马金香等研究显示胆石症与每日吸烟量增加有关,尤其是20只/d[36]以上。一些研究显示吸烟是胆石症的保护因素,如谭永飞等[6]的研究显示吸烟的OR为0.80,可能与吸烟者饮食多不规律相关。本次Meta分析结果中吸烟的OR为0畅86(0畅51~1畅45),考虑吸烟可能为胆石症的保护因素。根据国外的报道[37],摄入过量的酒精(>50g/d),可使肝脏阿朴脂蛋白AI和AII的浓度降低,促进成石。此次分析显示,饮酒者发生胆石症的危险为不饮酒者的1.53倍,P<0.05。因此,饮酒是我国胆石症形成的重要因素。但此次分析对饮酒的量没有明确的定义,若想进一步了解饮酒与疾病的关系,仍需搜集更多的资料,从而能进行Meta分层分析。

有研究[38]曾对豚鼠进行茶多酚干预,结果显示用药组豚鼠的胆汁量、黏蛋白和CRP(C反应蛋白)水平与模型组相比明显降低,提示茶多酚可能是通过减轻胆囊炎症从而干预结石的形成。本次Meta 分析有6篇关于饮茶的研究被纳入,但异质性较大。敏感性分析显示王娜等[11]的文献对合并结果有较大的影响,排除前的分析结果不稳定。

大量研究提示,蛔虫史、胆道炎症既往史与胆石症三者关系密切。本文胆道蛔虫史的OR=5畅28,P<0.05。原因可能与蛔虫钻入胆道产卵形成结石核心,引起胆道引流不畅、胆道感染,促进成石。胆系感染时,胆汁中细菌产生大量的β-葡萄糖醛酸苷酶、磷脂酶、自由基等物质,均加速成石。另外,胆囊炎等疾病胆囊功能受到影响时,易引起肝内胆管胆汁淤积,从而形成胆石[39]。

本研究中油腻饮食、荤食习惯、素食习惯与胆石症的关系其OR值分别是3.27、0.24、2.03,前两者P值均<0.05,素食习惯P值>0.05,这与既往的国内研究结果基本一致[40]。高胆固醇、高热量饮食能够增加胆汁中胆固醇的饱和度,促进胆固醇结晶的形成,而素食中富含不溶性膳食纤维,通过增加肠道间的传递、降低二级胆酸的形成,抑制胆固醇结石生成[41]。牛奶的OR为0.43(0.34~0.55)。因此,为预防成石,建议多饮牛奶。Williams提出高蛋白膳食抑制胆汁中胆固醇饱和度[42],对成石有抑制作用。另外,牛奶中富含离子钙,可阻止肠道回流胆汁的重吸收而改变胆汁成分,抑制成石[43]。

胆石症与性别明显相关。雌激素可改变胆固醇代谢,增加胆汁的胆固醇饱和度,影响胆囊的排空,发生胆汁淤积。女性妊娠时体内孕酮发生改变,胆囊内胆固醇微结晶、胆泥及细小结石难排出,为胆结石提供“成石环境”[44]。国外报道,随着怀孕次数的增多,患胆石症的危险性相应增加[45]。

BMI是常用的衡量人体胖瘦的标准,一般BMI ≥25kg/m2定义为肥胖。肥胖人群体内血清瘦素水平高、胆汁排空延迟、胆囊收缩性改变等情况,导致胆石症危险性增加。本研究中BMI≥25kg/m2的OR为1.7,说明肥胖为胆石症的危险因素之一。肥胖者往往合并高脂血症,而高脂血症则为胆石症的危险因素。然而关于高脂血症的研究来源有一定的异质性,且文献有发表偏倚,故需要更多的研究来阐述其关系。

不规律吃早餐的人空腹时间延长,胆酸分泌量减低,而胆固醇分泌没有改变,导致胆汁成分改变,胆固

醇比例相对增多,因此增加了胆石的发生[46]。分析显示规律早餐的OR=0.19,因此规律吃早餐可能有助于预防胆结石。

参 考 文 献

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(收稿日期:2016-03-03)

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