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儿童大叶性肺炎支原体性肺炎 126例临床分析

岳保珠

, 李树青 , 韩丙鑫 , 刘小虎 , 王蓬伟 , 王兰玲

(潍坊 市妇幼保健院儿科 , 山东 潍坊 261011)

[摘要 ] 目的 探讨儿童大叶性肺炎支原体性肺炎的 临床特 点 。 方法 对 126例大 叶性肺炎 支原体 性肺炎 病例进 行回顾 性 分析 。 结果 126例大叶性肺炎支原体性肺炎的临床特点 表现为 :婴幼 儿发病有 增加的趋势 , 临床 症状重 , 病程 长 , 体征不 典型 , 可 并发多脏器损害及遗留永久性肺不张 。 结论 临床遇高热不退 , 肺部听诊不 典型的患 儿 , 胸部 X 线透视 可早期发 现重要 的炎性 改 变 。 以大叶性肺炎为主要改变者应警惕肺炎支原体感染的可能 , 必要时可早期应用大环内酯类药物 。

[关键词 ] 肺炎支原体 ; 肺炎 , 大叶性 ; 儿童

[中图分类号 ] R 725. 6 [文献标识码 ] A [文章编号 ] 1004 3101(2007) 02 0158 02

Clinical Study o f Lobar Pneumonia Mycoplasma Pneumonia of Child (126cases )

YUE Bao zhu, LI Shu qing, HAN Bing xin, LIU Xiao hu, WANG Peng wei, WANG Lan lin g

(Wei f an g Ma ternal and Child H ealth , Wei f ang 261041, China )

[ABSTRACT ] Ob j ective To investigate the clinical characters of lobar pneumonia mycoplasma p neumonia of child. Methods The clinical dada of 126lobar pneumonia patien ts that were diagnosed and treated from Ocotober 2003to Ocotober 2005were analysed. Results The clinical characters of 126lobar pneumonia mycoplasma pneumonia are obviously different from those of before:the incidence of infants is increasing, the clini cal symp tom is heavier, the course is longer, the physical sign may be not typical, even erup t multiple organ impairment and leave permanent pulmo nary atelectasi s. Conclusion Si gni ficant inflam matory change can be found through X fluoroscopy of chest on infants whose temperature is continually high and auscultation of lungs is not typical. If the main change is lobar pneumonia, we should watch out the possibili ty of mycoplasma infection. When necessary apply macrolides at early s tage.

[KEY WORDS ] Lobar ;Mycoplasma; Pneumonia; Chil

肺炎支原体是介 于细 菌和 病毒之 间的 已知 的能 独立 生活 的病原微生物中最小者 , 主要通过呼吸道 飞沫传播 , 约每隔 3~ 7年发生 1次 地 区性 流 行。我 们于 2003年 10月 ~2005年 10月 , 诊治 大叶 性肺 炎支原 体性 肺炎 126例 , 其中 发病高 峰 2003年 12月 ~2005年 3月 , 与以往 的肺炎 支原体 肺炎、 大叶性 肺炎 临床特点有明显不同 , 现总结如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料 126例 患儿 中 , 男 59例 , 女 67例 , 年龄 最小 1岁 , 最大 12岁 , 其中 ~2岁 2例 , ~4岁 22例 , ~7岁 54例 , ~12岁 48例。全部病例于病程的 7~10d 抽静脉血查 MP IgM 阳 性 , 胸片示大叶性肺炎。其中左上叶 14例 , 左下叶 30例 , 右上叶 29例 , 右中叶 4例 , 右下叶 49例 , 其中 2个 肺叶 同时累 及者 2例 , 胸腔积液 2例。 2例 同一肺叶、 不 同期支原 体再次 感染 , 1例不 同肺叶不同期再次支原体感染。

1. 2 方法 所有入 院病例 于病程 7d 抽静 脉血查 MP IgM, 同 时胸片示大叶性肺炎者作为观察对象 , 或 者胸片示 大叶性 肺炎 者于病程 7d 采 血查 MP IgM, 阳 性者 选为 观察 对 象。特异 性 MP IgM 测定方 法采用间接血凝集法 , 以肺炎支原 体抗体滴度 132为阳性标准。

2 临床表现

2. 1 一般表现 发 热 :全 部病 例均 有发 热 , 体温 38~40! , 热 程 2~24d; 咳嗽 :部分 病例 早期即 出现 咳嗽 , 干 咳为 主 , 后期 咳 嗽带痰 , 黄色粘痰或白色粘痰 , 偶 有血丝 , 少数 病例不 咳嗽而 只 表现为持续高热 ; 伴随症状 :精 神、 食欲不振 多见 , 呕吐、 腹泻 少 见 , 偶有胸痛 , 无惊厥发生。肺部 体征 :早期患 侧呼吸 音减低 为 主要体征 , 少数散在细湿罗音 , 恢 复期呼 吸音渐 与健侧 相近 , 少 数只表现为呼吸音粗糙 , 而无干、 湿性 口罗 音。

2. 2 合并脏器损害 心肌 损害 36例 (28. 8%) , 表现在 肌酸 激 酶同工酶和 或肌钙蛋白 (CK MB, TnI) 升高 , 心电 图一过 性 ST T 改变。肝功能损害 5例 (4. 0%) , 表现在谷草转氨酶及谷丙转 氨 酶 (AS T , ALT ) 升高。

2. 3 实验室检查 外周血 WBC 总数大 部分不 高 , 个 别达 20. 0∀ 109 L, N 或 L 分类增高 , ESR 增 快占 40%, CRP 增高占 50%. 2. 4 其他 部分病例同时做痰培养 , 耐甲氧西林金黄色葡萄球

158 Acta Acad Med Weifang Vol . 29 No . 2 2007 (8~) , 女 (, , , :

菌 2例 , 金黄色葡萄球菌 1例 , 1例支 气管灌洗 液抗酸染色 找到 结核杆菌 , 肺炎链球菌、 肺炎克雷伯氏 菌占大 多数 , 其他为 粘质 奈瑟氏菌、 干燥奈瑟氏菌、 草绿色链球菌、 微球菌等。

2. 5 治疗及转归 阿奇 霉素抗炎 为主 , 顽固 高热、 体征不 缓解 者结合痰培养及药敏 结果 给予 青霉素 或头 孢类 抗生 素联 合抗 炎 , 并应用肾上腺皮质激素。 3例肺不张给予多 次支气管灌 洗。 平均热退时间 7d, 最 长 24d, 临床症状、 体征的好转平均 17. 5d, X 线下高密度影吸收好转平均 21d 。 1例抗 炎 43d 、 支气 管灌洗 10次 , 仍遗留永久性肺不张 (右上叶后段 ) , 并于 1年后该肺叶再次 发病 , 仍为 MP 感染。合并结 核感染者 抗支原 体治 疗 30d 、 支气 管灌洗 8次、 正规抗痨治疗 1. 5年 , 炎症完全 吸收。

3 讨论

近年来 , 肺炎支原 体 (MP) 已成为 小儿 肺炎 的重要 病原 , 在 小儿呼吸道 感染中 占 30%以上 , 多发 生在 5岁 以上儿 童 , 但近 年肺炎支原体发病率有增高的趋势 , 特别 是婴幼儿 发病率 明显 增加 [1, 2], 而且在以往的大叶性肺炎中 婴幼儿 发病报 道亦不 多。 本组资料中 4岁以下占 19. 0%(24 126) 。其发 病机制倾 向于肺 炎支原体 直接 侵 入呼 吸 道上 皮 细 胞和 免 疫紊 乱 两种 学 说 [3]。 MP 抗原与人体组织存在部分共同抗原 , 当 MP 感染机体 后可产 生相应组织的自身抗 体并 形成 免疫复 合物 引起 肺外 靶器 官病 变 , 体 液免 疫和 细胞 免疫 共同 参与 了 MP 感染 的发 病过 程 [4]。 近年 MP 致儿童 多脏 器损 害 已陆 续有 报 道 :呼吸、 循环 血液 系 统、 肝脏、 肾脏、 中枢神 经系统 等均 有不同 程度 的损 害 [5~9]。呼 吸系统损害报道最多 , 但以大叶性 肺炎为 主的只有 例数很 少的 报道。在此资料之前 , 我们临床上 亦未发 现类似的 发病上 升的 情况。本组 病例的特点 :#婴幼 儿发病 增多。婴幼 儿发病 有增 加的趋势 , 发病最小者 1岁 , ~4岁以下 占 19. 0%, 而 以往 的大 叶性肺炎多见于年长儿、 支原体 感染亦 多见于 儿童。 ∃ 发 热率 高。本组发热率达 100%, 表现在持续高 热不退 , 最顽 固的 1例 在阿奇霉素联合头孢霉素治疗 24d 后 , 才退热 , 临床听诊患侧呼 吸音消失 , X 线表现为右上及左 下叶实变 , MP IgM 病 初弱阳 性 , 病程第 3周强阳性 , 持续 8周 , 抗炎治疗 43d, 又给予支气管灌洗 10次 , 胸部 CT 提 示右肺 上叶 后段永 久性 不张。另 1例合 并胸 水者 , 3次胸腔穿刺液 未找 到结核 杆菌 , 大 环内 酯类疗 效不 著 , 加用利福平等抗痨药物治疗 , 体温 于病程 第 22天稳 定 , 支 气管 灌洗液抗酸染色找到结核杆菌 , 灌洗 8次 , 肺 叶张开 , 总抗 痨治 疗疗程 1. 5年。 %重症病 例多。病人 精神不 振 , 全 身中毒 症状 重 , 肺部体征多种表 现 , 出现 肺叶 炎性 改变 最早 的 1例在 病程 第 3天 X 线即呈现右下肺高密 度改变 , 而双肺听 诊只有呼 吸音 粗糙 , 若不做 X 线检 查 , 极 易漏诊。 1例 5岁 男孩 肺不张 (右叶 综合征 ) 持续 8周 , 经支气管 灌洗 4次、 联 合抗炎治 疗病情 逐渐 稳定。赵顺 英等 [10]报道 11例重度 肺炎支原体 肺炎有 6例 胸片 及 C T 提示肺实变、 肺不 张持续 不愈 超过 6周。 &部 分患 儿伴 心肌 (28. 8%) 、 肝功能 (4. 0%) 损害 , 但 均为 可逆性 , 预 后良 好。 个别累及 2个肺叶 , 并伴胸腔积液 , 遗留永久性肺不张。 ∋ 累及 肺叶多。常常以右侧 肺发 病居 多 , 上、 中、 下叶 均可 累及 , 可能 与右支气管、 肺解剖特点有 关。左肺叶 受累相 对少些。在 以往 的支原体感染中 只见很 少的 累及 肺叶 的类 似 报道。累 及 2个 肺叶虽只有 2例 , 但其临床症状均较重 , 恢 复慢。国 外有重症肺 炎支原体肺炎表 现为肺 脓肿 合并大 量胸 腔 积液、 脓 胸的 报道 , 并可诱发哮 喘 , 有 使之 加重 的 趋势 [11]。 (常 合 并其 他细 菌 感 染。特别是合并耐甲氧西林金 黄色葡萄 球菌 2例、 金 黄色葡 萄 球菌 1例、 结核杆菌 1例。其 中 1例耐甲 氧西林 金黄色 葡萄 球 菌感染者两次痰培养均为该菌、 累及 2个肺叶 (右上及左下 ) 、 支 气管灌洗 10次、 遗留肺叶不张、 1年 后再次支 原体感染 , 但较 第 1次程度轻 , 病程短。 ) 预后 好。全部 患儿 经过 积极综 合治 疗 后临床症状缓解 , 肺部体征消失 , X 线提示 炎症吸收 (除个别 留 有肺叶不张 ) , 合 并心 肌、 肝脏 损害 者均 为可 逆性。 总之 , 肺 炎 支原体感染在儿童仍以呼吸道 感染为主 , 而以 大叶性 肺炎为 主 要表现的报道很少 , 婴幼儿发病报 道亦不多 , 临 床经验 总结少。 本组资料提醒广大 临床 工作 者 , 遇高热 不退、 肺部 听诊 不典 型 的患儿 , 应注意监测 X 线 , 胸部 X 线透 视即 可早 期发现 重要 的 炎性改变。若以大 叶性肺 炎为 主要 改变 者应 警惕 支原 体感 染 的可能 , 必要时可早期应 用大环 内酯 类治 疗 , 不 必等 到病 程 7d 以后、 查 MP IgM 阳性才予以大环 内酯类 治疗 , 因为此 时极易 延 误病情 , 错过治疗时机。

[参考文献 ]

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[收稿日期 ] 2006 05 29 159

潍坊医学院学报 2007年 第 29卷 第 2期

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