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时间:2020-09-28 07:16  编辑:富县移动

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麻醉后寒战的原因及对策探究

摘要:寒战作为机体的自然生理反应,是机体骨骼肌进行快速的节律性的伸缩。当正常情况下,发生寒战时,因为体温比下丘脑体温调定点低,因此会发生寒战。寒战的发生能够使得机体增加产热,另外利用收缩外周血管,使得散热降低,从而使得正常的体温平衡能够保持。对麻醉后寒战的影响因素进行了深入的分析,并且从药物治疗及预防措施两个方面对麻醉后寒战的治疗措施进行了探讨。

关键词:麻醉;寒战;措施

引言

虽然寒战是机体的一种自然生理反应,然而,就麻醉手术后的患者来说,寒战是应激反应,会影响到患者的生理与心理。当患者发生寒战时,其代谢率会升高大约4倍~5倍,从而成倍的增加耗氧量,并且增加二氧化碳的生成,使得心肺负荷增加;与此同时,增加了血浆儿茶酚胺的浓度,使得血压升高,加快心率,增量心肌氧耗,对于心肌保护不利。另外,发生寒战造成肌肉发生伸缩,从而使得患者切口疼痛增加。发生寒战使得患者的心电图,脉搏血氧饱和度等受到影响,甚至会影响到手术的操作。因此,对于麻醉后寒战的原因进行分析,并提出解决的对策,对于患者的治疗有着非常重要的意义。

一.麻醉后寒战的影响因素分析

1.1全麻时寒战的影响因素分析

采用全麻后发生寒战的概率为3.5%-70%,但是全麻后寒战发生的机制还不是特别的清楚。通常情况下全麻醉患者在苏醒期发生寒战,这很有可能是因为全麻药物对于体温的调节具有抑制的作用,以及对肌肉具有松弛的药物作用。Leopold 等人利用对1340名的全麻醉患者的观察发现,麻醉后寒战的危险因素包括了患者的年龄,冗长手术的时间,进入到麻醉恢复室低体核的温度,骨科手术等。其

中,年龄的影响最大,相对于年老的患者,年轻患者反而更加容易出现寒战,造成这种现象可能是因为老年人神经系统功能在衰退,使得体温的调节系统反应比较迟钝。而对于骨科寒战发生的原因可能是由于在骨科的手术中,使用的骨粘合剂是致热源,从而使得调定点上移,造成了寒战的触发。另外,全麻醉时男性患者发生寒战比女性患者高,这可能因为男性患者的肌肉比女性发达,因此,轻度的寒战都可以被察觉。

1.2椎管内麻醉后寒战的影响因素分析

研究表明,采用椎管麻醉时,发生寒战的概率为25%~75%。发生寒战的机制为,阻滞区域中血管的收缩调节能力丧失,因为血管的扩张,使得机体的大量热量通过阻滞区的皮肤丧失,另外,手术室内的温度比较低,输注冷补液等都使得热量的丢失加剧,进而使得机体温度降低,从而使得寒战发生,最终造成了未阻滞区骨骼肌也出现了颤动。椎管内麻醉以后出现寒战要区分局麻药中毒造成的惊厥,也就是局麻药中毒造成寒战进行排除。吕明等人通过对25例利多卡因硬膜外麻以后出现的寒战患者进行了研究,发现当发生寒战时,利多卡因血液的浓μ/ml,但是当局部麻醉出现中毒时,利多卡因血液的浓度超过度低于 3.5g

5gμ/ml,当由于局麻中毒发生惊厥时,利多卡因血液的浓度超过7gμ/ml。这表明了利多卡因硬膜外麻醉的寒战不是因为局麻药物的中毒造成的。因为在脊髓内存在有温度的感受器,因此,注入到椎管内的药物的温度也会在一定程度上影响寒战的触发。

二.麻醉后寒战的预防

因为对大部分的麻醉患者而言,其发生寒战的主要的原因是体温的降低,基于此,围手术期预防发生低体温现象,能够使得麻醉后寒战的发生率大大降低。麻醉后预防体温降低的原则是,一方面限制体热再分布;另外一方面,尽量的降低热量的散失,并且对散失热量进行弥补。

①预防体温降低时热量的重新的分布。麻醉开始以前对皮肤表面进行保温,对身体深部温度不会造成显著影响,然而,能够使得外周组织温度有明显升高,

使得因为外周和深部间的温度梯度造成的热量的再分布性体温降低问题得到预防;②呼吸道的加温与湿化。机体对于呼吸道中气体的湿化以及加湿,造成了大约10%的代谢热量经过呼吸道散失,因此,通过在食管近端放置食管热交换器,能够使得上述热量散失得到有效降低;③静脉输液。当有大量的冷的晶体液或者是血液输入时,机体的热量散失比较多,基于此,就需要通过静脉输入大量血液或者液体的患者而言,可以利用液体加温器的措施,把这类热量损失降低到最低;④皮肤保温。人的皮肤表面散失了大约90%的代谢热量,因此,为了预防体温降低,应该确保皮肤温暖。皮肤表面上放置隔热的物品无疑是最简单的降低皮肤热量散失的方式,棉垫,手术单等都是容易利用的隔热物品。临床上,隔热物品种类对于热量散失的影响效果不大。皮肤表面积和皮肤的散热量具有正比关系,基于此,和保温物品层数相比,保温部位大小更加重要。对于实行了比较大的患者而言,只是利用隔热物品并不能使得人的正常体温得到维持,需要和其他的保温措施相结合,常用的是利用压缩空气保暖器以及循环水垫。把循环水垫放置于患者的腹部的效果优于放置于患者背下的效果,同时能够对代谢热量的散失几乎起到完全抑制的作用。围手术期最有效的保温措施是压缩空气保暖器,能够使得机体的平均温度得到迅速提升,效果比循环水垫效果更加显著。⑤药物的预防。可乐定,曲马朵,昂丹司琼,右旋美托咪啶等用于寒战治疗的药物在预防寒战的发生方面效果也比较显著。同时,由于前列腺素PGEI,属于一种可以对产热有促进作用的激素,通过0.05mg/kg静脉注射PGEI,能够使得机体的产热增加,使得中枢低温得到减轻与避免,降低了寒战的发展。另外,静脉滴注复方氨基酸,通过代谢产热,对于寒战的预防与控制效果也较为显著。

三.麻醉后寒战的治疗对策

3.1药物治疗措施

①中枢兴奋药治疗麻醉后寒战。具有代表性药物是多沙普仑,对于中枢起到兴奋的作用,使得受到麻醉药物抑制的大脑能够快速恢复,从而可以建立对于脊髓反射的正常的控制,对麻醉后的寒战有非常有效的治疗效果。Fry等人通过1mg/kg的多沙普仑对14例麻醉后的寒战病人进行治疗,达到了100%的效果,

并且没有副作用;Singh等人通过1.5mg/kg的多沙普仑对20例麻醉后的寒战病人进行治疗,可以有寒战起到非常好的治疗作用。

②通过阿片类药物治疗麻醉后寒战。哌替啶是阿片类药物治疗麻醉后寒战的代表药物。利用兴奋μ与κ吗啡受体可以产生控制寒战的效果,其中最主要的是基于κ受体的作用。Claybon等人通过0.4mg/kg的哌替啶药物对麻醉后的寒战患者进行治疗,大约有75%的麻醉后患者可以在5分钟内寒战消失。

α-肾上腺等受体激动剂治疗麻醉后寒战。可乐定是其代表药物。可乐定③

2

能够利用对大脑体温调节中枢的抑制,使得寒战的阈值降低,通过脊髓水平对体

μ的可乐温传入信息进行抑制,从而能够有效抑制寒战。Joris等人,通过150g

μ的可乐定治疗麻醉后定治疗麻醉后寒战患者,寒战在2分钟内消失;通过75g

寒战患者,寒战在5分钟内消失,这表明了对于治疗麻醉后寒战,可乐定效果明显,同时和药量具有正相关性。

④通过激素治疗麻醉后的寒战。利用0.1mg/kg~0.2mg/kg的地塞米松通过静

μ/(kg.min)或者维库溴推的方式,可以优先治疗麻醉后寒战。利用卡肌宁10g

铵0.1mg/kg静滴,通过肌松药对全麻控制呼吸患者进行寒战的控制。

⑤大量研究表明,人的脑内的多种肽类物质参与到中枢的体温调控中。芬太尼,吗啡,阿芬太尼等对手术麻醉后的寒战有着治疗的作用。上述药物呈现出剂量依赖性的寒战反应阈值的降低。

⑥通过离子对寒战进行预防。对于体温的调节而言,钠离子与钙离子的作用相反。把过量钙离子注入到后下丘脑后部能够使得人体温度下降,反之,注入钠离子,则会使得体温升高。同时,离子的浓度对于反应的强度起到决定的作用,因此,对于体温调定点起着调节的作用。在病人的发热以及退热时期,通过不同的离子的输入,能够改变离子间的比例,进而改变体温。生理盐水对麻醉后的寒战有一定的预防作用。

3.2非药物治疗措施

对麻醉后的患者重视围手术期间的保暖,确保吸氧的充分,对于麻醉患者吸

入的气体在麻醉时可以进行加热或者加湿,从而使得气管内的热蒸发降低,为了降低麻醉患者体热的丧失,进行腹腔的冲洗时,应该使用和体温相同的盐水。

3.3麻醉后寒战的治疗实证分析

1.临床资料。基于患者知情和同意的前提下,选取XX市中医院2012年6月到2014年1月120例实施腰硬联合麻醉手术患者,包括26例妊娠足月行剖宫产手术,34例阑尾切除手术,22例腹股沟斜疝手术和38例下肢开放性损伤手术,患者的年龄最小为18岁,最大为65岁,平均年龄是38±8.6岁。把全部患者基于随机数字进行分组,每组包括40例患者。每组患者的性别,身体状况,年龄等差异无统计学意义,具有可比性。

2.采用的麻醉方式。前30min钟对三组患者都通过肌肉进行0.1g苯巴比妥, 0.5mg阿托品的注射,对患者进行安抚,消除其顾虑。患者采用侧卧位,穿刺点的选择是L2/3,当穿刺成功以后,给患者0.75%罗哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml。硬膜外留置长度4cm的导管。基于患者的实际情况以及手术的需要,对硬膜外给以1.33%利多卡因,将麻醉的平面控制于T6-S5,实现肌肉松弛,手术无痛的

/kg;第要求。手术之后停用麻醉药,同时通过随机分组,给第一组芬太尼1g

二组给以杜冷丁0.5mg/kg;给以第三组0.9%生理盐水。以上三种都通过生理盐水进行稀释,稀释到10ml静脉注射对麻醉后的寒战进行预防。

3.实验观察指标。对实验的三组拔管后的血氧饱和度,心率,体温的变化,发生寒战的概率,程度进行观察。基于Wrench分级法对寒战的程度进行分级:无寒战用0级表示;无寒战然而外围血管出现收缩或者汗毛竖起,用1级表示;一个肌肉群发生颤抖用2级表示;多个肌肉群的颤抖用3级表示;整个躯体出现明显的抖动用4级表示。通过实验,第一组中只有10%的寒战发生,为4例;第二组有12例寒战,占到30%;第三组发生寒战的概率达到67.5%,有27例寒战发生。很明显,第一组发生寒战的概率比其他两组要低很多。而用药之后,三组的血氧饱和度,体温的变化以及心率的差异变化不明显。

表1 实验发生寒战比较

实验组别实验人数0级1级2级3级4级

第一组40 36 1 2 1 0

第二组40 28 5 2 4 1

第三组40 13 14 6 6 1

表2 实验指标比较

实验组别实验人数HR(bpm)SaO2(%)RR(次/min)第一组40 86±8 99±0.6 19±0.5

第二组40 88±8 98±0.5 18±0.5

第三组40 87±5 98±0.7 17±0.5

4.结果讨论

基于对麻醉以后寒战对患者造成不良影响,XX中医院针对120例手术麻醉患者进行了研究,对麻醉后寒战的治疗与预防,分别使用芬太尼,度冷丁以及生理盐水静脉注射的方式,通过本文的研究发现,对于麻醉后的寒战的发生,芬太尼以及度冷丁都有着良好的预防效果,并且,芬太尼的效果更加显著;另外,通过研究还表明,麻醉后使用芬太尼,度冷丁以及生理盐水静脉注射的方式,对患者的血氧饱和度,体温变化以及心率的影响差异不显著。

结束语

作为一种机体的自然生理反应,寒战是对于中线低体温的一种代偿反应。麻醉后的寒战通常的表现是中心体温下降以及外周血管的收缩。麻醉手术后患者出现寒战对于其心理以及生理都具有不良的影响,因此,对麻醉后寒战产生的原因以及治疗进行深入分析,对于麻醉手术后寒战的预防有着非常重要的意义。

参考文献

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