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时间:2020-06-06 21:46  编辑:徽县电信

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4月份护理查房

日期

2015.04.15

主持人

记录人

参加人员

内容重型颅脑损伤病人的护理

护士长):首先我说一下本次护理查房的目的

1.通过对该病人的学习,掌握其护理方法及技巧。

2.使全科护士对重型颅脑损伤病人的护理知识有一全面了解。

3.检验该病人住院期间护理措施落实情况,查找工作中的不足,并进行分析总结经验。(副护士长):今天护理查房,首先请刘涛为大家介绍疾病相关知识。

(护士)一.定义:颅脑损伤:是指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等。根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类:开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤。

开放性头皮损伤:擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤、开放性颅骨损伤、头皮及颅骨开放,但硬脑膜完整、开放性脑损伤、头皮及颅骨开放硬脑膜破裂、颅底骨折并脑脊液漏、气脑伴不同程度脑损伤。

重度颅脑损伤;9~12为中度损伤;13~15为轻度损伤。计分小于8,预后不良;伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者,伤后6个月会有40%~0%死亡或者变为植物人;伤后72小时“最佳运动反应”项仅1~2分者,死亡或者变为植物人的可能性很高。

颅内压,疾病,是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力,是由液体静力压和血管动压两因素组成。由于颅腔总容积相对固定,颅内压保待相对稳定。正常人平卧位颅内压约为l.33kPa (10mmHg)。当脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑脊液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在 2.0kPa(l5mmHg)以上时称颅内高压(inreacranial hypertension)。

1.脑组织体积增加,最常见原因为脑水肿,

(l)血管源性脑水肿,脑外伤、颅内血肿、颅脑手术后和脑膜血管意外等。

(2)细胞中毒性脑水肿,脑缺血、缺氧,毒血症。

(3)混合性脑水肿。

2.颅内血容量增加,二氧化碳蓄积,丘脑下部或脑干部位手术刺激血管运动中枢。

3.脑脊液量增加,脑脊液吸收障碍和(或)脑脊液分泌过多。

4.颅内占位性病变,颅内肿瘤、脓肿等,病变本身占有一定体积,同时病变周围脑水肿或阻塞脑背液循环通路,可致梗阻性脑积水。

2临床表现

1.头痛,是颅内高压最常见的症状,颅内压愈高,头痛愈明显,多为弥漫性钝痛。疼痛好发于晨起时,常呈待续性或阵发性加重。任何引起颅内压增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加剧。呕吐或过度换气可使头痛减轻。急性颅内压增高头痛剧烈,坐立不安,往往伴有喷射性呕吐。

2.呕吐,一般与饮食无关,呕吐前有或无恶心,常呈喷射性,且多伴有剧烈头痛、头昏,头痛剧烈时呕吐症状也较重。

3.视力障碍,表现为一过性黑朦,逐渐发展为视力减退甚至失明。眼底检查可见视乳头水肿,静脉扩张、出血。压迫时可表现复视,急性颅内高压可无视乳头水肿表现.

4.意识障碍,烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡,甚至昏迷。

5.癫痫或肢体强直性发作。

6.生命体征变化,血压升高,脉搏慢而洪大,呼吸慢而深即库欣(Cushing)三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下,呼吸每分钟l0次左右,收缩压可达24kPa(l80mmHg)以止,此为脑疝的先兆征象。

7.脑疝的表现,颅内压升高到一定程度,部分脑组织发生移位,挤入硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干,产生一系列症状和体征。常见脑疝有两种.

(1)小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝),同侧动眼神经麻痹,表现为眼睑下垂,瞳孔扩大,对光反射迟钝或消失,不同程度的意识障碍,生命体征变化,对侧肢体瘫痪和出现病理反射。

(2)枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝),后颈部及枕部疼痛,颈肌强直,强迫头位嗜睡,意识障碍,大、小使失禁甚至深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,呼吸深慢或突然停止。一般性处理

1.卧床休息.头部抬高l5~30度,保持呼吸道通畅。控制输液量,输液总量为24h尿量(>600~ 800ml)+500ml,以输平衡液辅以胶体液为主,可输少量5%葡萄糖液.

2.过度通气:其疗效取决于脑血管对二氧化碳的敏感性。当脑血管麻痹时,过度通气对治疗颅内高压往往难以奏效。

3.脱水治疗:

(l)20%甘露醇1~2ml/kg,静脉快速滴注,每天3~4次。

(2)速尿20~40mg静脉注射,每天1~2次。

(3)30%尿素转化糖或尿素山梨醇200ml静脉滴注,每天2~4次。

(4)20%白蛋白20~40ml静脉滴注。

(5)浓缩2倍血浆l00~200ml静脉滴注。

4.激素应用:

(l)地塞米松5~l0mg静脉或肌肉注射,每天2~3次。

(2)氢化可的松l00mg静脉注射,每天1~2次。

(3)强的松5~l0mg口服,每天1~3次.

5.其他治疗.包括巴比妥类药物,抗生素治疗以及冬眠疗法等。

(护士)接下来我说一下我们科的病例,以及在我科治疗期间的大致病情变化。患者牛福瑞,性别:女,年龄:57岁,04-19以“车祸后意识障碍4小时余”为代主诉入院。4小时前患者被车撞后,出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无喷射性呕吐,耳、鼻、口均可见大量血性分泌物流出,急被120接入当地医院,给予经口气管插管,呼吸机辅助呼吸、甘露醇等抢救措施及药物应用,头颅CT示:颅脑损伤、多发脑挫裂伤、颅内出血、原发性脑干损伤。

患者出现血压下降,氧饱和度下降,为进一步治疗,家属要求转入我院。诊疗计划:1、重症监护、经口气管插管接呼吸机辅助呼吸2、脱水、降颅压、促醒、保护脑细胞、改善脑细胞代谢、保护心肌、保肝、保护胃黏膜。神经外科会诊意见:原发性脑干损伤弥漫性脑肿胀手术效果不佳,继续目前治疗方案。4月20日右耳道仍间断流出血性分泌物。4月21日动脉血气分析示:pH 7.474;pCO2 37.8 mmHg;pO2 130 mmHg;K+ 3.5 mmol/L;Na+ 154 mmol/L;Ca++ 1.23 mmol/L;Cl- 116 mmol/L;标准碳酸氢盐27.8 mmol/L;氧饱和度99.9 %;红细胞压积19.7 %,血常规:*白细胞5.27 10^9/L;中性粒细胞数4.77 10^9/L;中性粒细胞百分比90.40 %;*红细胞 1.94 10^12/L;*血红蛋白61.0 g/L;*红细胞压积0.20 L/L;*血小板112 10^9/L*谷草转氨酶73 U/L;*谷丙转氨酶33 U/L;*乳酸脱氢酶934 U/L;肌酸激酶1450 U/L;CK同工酶44 U/L;肌酐42 umol/L;肌钙蛋白I 0.619 ng/ml,余治疗方案同前。患者血红蛋白逐渐降低,考虑患者体内有出血。今日拟为患者经口行胃管插管,尽早给予肠内营养。嘱家属可给与小米油。

复查:头颅CT、腹部CT、盆腔CT示:盆腔积液。盆腔内局限高密度影,血肿?右肾斑点状高密度灶。右侧肾上腺形态饱满。骨盆可见多发骨质断裂影。昨日综合评价患者基本情况后,与家属沟通后,为患者拔除气管插管,试脱机,拔管后动脉血气分析示:pH 7.420;pCO2 42.0 mmHg;pO2 195 mmHg;K+ 3.5 mmol/L;Na+ 143 mmol/L;Ca++ 1.09 mmol/L;Cl- 108 mmol/L;标准碳酸氢盐26.7 mmol/L;红细胞压积25.2 %;总血红蛋白8.2 g/dL。晨起动脉血气分析示: pH 7.474;pCO2 40.9 mmHg;pO2 140 mmHg;K+ 3.5 mmol/L;Na+ 148 mmol/L;Ca++ 1.17 mmol/L;Cl- 111 mmol/L;标准碳酸氢盐29.8 mmol/L;Glu 9.3;乳酸1.2 mmol/L;总血红蛋白8.6 g/dL

(护士):我说一下重型颅脑损伤的临床表现。

1.一般表现

(1)意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失,时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。

(2)头痛、呕吐是伤后常见症状,如果不断加剧应警惕颅内血肿。

(3)瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大,光反应消失,病人意识清醒,一般为动眼神经直接原发损伤;若双侧瞳孔大小不等且多变,表示中脑受损;若双侧瞳孔极度缩小,光反应消失,一般为桥脑损伤;如果一侧瞳孔先缩小,继而散大,光反应差,病人意识障碍加重,为典型的小脑幕切迹疝表现;若双侧瞳孔散大固定,光反应消失,多为濒危状态。

(4)生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱,节律紊乱,血压下降,一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长,且无恢复迹象,表明脑干损伤严重;如果伤后生命体征已恢复正常,随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢,常暗示颅内有继发血肿。

2.特殊表现

(1)新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致,一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿较多,且容易钙化。小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重,生命体征紊乱明显,容易出现休克症状。常有延迟性意识障碍表现。小儿颅内血肿临床表现轻,脑疝出现晚,病情变化急骤。

(2)老年人颅脑损伤后意识障碍时间长,生命体征改变显著,并发颅内血肿时早期症状多不明显,但呕吐常见,症状发展快。

(3)重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱,高渗高血糖非酮性昏迷,脑性肺水肿及脑死亡等表现。

(护士):我说一下重型颅脑损伤的病情观察及治疗原则

1.意识状态

意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡

(能叫醒)、浅昏迷(不能叫醒,但压迫眶上神经有反应)和深昏迷(压迫眶上神经无反应) 3种。医学|教育网搜集整理也常采用格拉斯哥昏迷计分法(GCS):即对病人睁眼、言语和运动3方面的反应进行计分,用总分表示意识障碍程度,8分以下为昏迷,分值越低意识障碍越重。

2.瞳孔变化

瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一,对病情较重者应15~30分钟观察一次,评估病人瞳孔的大小及对光反射。

3.体温、脉搏、呼吸及血压

动态的监测病人生命体征变化。

4.肢体活动

注意观察有无自主活动,活动是否对称,有无瘫痪以及瘫痪的程度等。

5.头痛、呕吐

剧烈头痛,频繁呕吐,常有急性颅内压增高的表现,应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安,应禁止使用吗啡类药物。

(护士)最后我说要一下护理措施:护理措施

1保持呼吸道通畅:开放气道,观察呼吸,血氧饱和度

2.病情观察:a意识状态的改变b生命体征的变化c瞳孔的变化d神经系统体征的观察(意识障碍的出现或加重等)

3.颅内压监测:测量时注意无菌操作,防止硬膜外血肿、脑脊液漏、颅内感染等

4.用药监护:采取脱水治疗,控制脑水肿、颅内高压,保证脑供氧;几记录24h出入水量,每日尿量至少1500ML以上,同时监测肾功能。(甘露醇影响肾功能)在保持轻度脱水的情况下维持脑关灌注。

5体位:头部要相对固定,采取半坡卧位,利于静脉回流减轻脑水肿

6并发症护理:

A癫痫:保证安全,防止坠床,咬伤。

B消化道出血:保证补充血容量,止血等治疗。

C肺部感染:致死的重要原因,及时清理呼吸道、保证有效排痰;彻底清除口鼻咽分泌物、抬高床头、及时扣背、给予雾化吸入。

D预防压疮

E保护角膜

D高垫处理:高热造成脑组织相对缺氧,加重脑损伤,采用冬眠低温疗法、降低氧耗,减轻脑水肿。

F躁动:查找原因,结合生命体征。观察是否有病情变化:颅内压增高,呼吸不畅,缺氧等。G营养支持:前三天开始给与米汤、牛奶、控制在500—10000ML左右,少量多饮。

(副护士长):说的都挺好,通过本次的护理查房,我们基本了解病人的护理,还有一些不足希望大家业余时间多学习;对于本病的治疗有一定的了解,谢谢大家的参与。

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