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时间:2020-10-22 12:10  编辑:宜城科教局

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中国保险监督管理委员会

关于印发《机动车辆保险理赔管理指引》的通知 保监发〔 2012〕 15号

各保监局、各财产保险公司、中国保险行业协会 :

为贯彻落实全国保险监管工作会关于“抓服务、严监管、防风险、促发展” 的总体要求和 《中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》 (保 监发〔 2012〕 5号,以下简称《意见》)的原则精神,规范财产保险公司车险经 营行为, 切实保护保险消费者的合法权益, 我会制定了 《机动车辆保险理赔管理 指引》(以下简称《指引》),现印发你们,并就有关事项通知如下:

一、 保险公司应高度重视车险理赔管理工作, 强化基础管理, 提升理赔服务 能力

(一) 加强车险理赔管理制度建设, 加大理赔资源配置力度, 夯实理赔服务 基础。

1. 公司应建立完整统一的车险理赔组织管理、 赔案管理、 数据管理、 运行保 障等制度, 加强理赔运行管理、 资源配置、 流程管控、 服务标准及服务体系建设。 2. 公司应根据理赔管理、 客户服务和业务发展需要, 制定理赔资源配置方案 及理赔服务方案,明确理赔资源和其他业务资源配比,确保理赔资源配备充足。 不能满足上述要求的, 应暂缓业务发展速度, 控制业务规模。 鼓励中小公司创新 服务模式。

3. 公司应制定覆盖车险理赔全流程的管理制度和操作规范。 按照精简高效的 原则,对接报案、调度、查勘、立案、定损(估损)、人身伤亡跟踪(调查)、 报核价、 核损等各环节的工作流程和操作办法进行统一规范, 逐步实现理赔管理 和客户服务规范化和标准化。

(二)加强信息化建设,充分运用信息化手段实现车险理赔集中统一管理。 1. 公司应按照车险理赔集中统一管理原则, 实现全国或区域接报案集中, 以 及对核损、核价、医疗审核、核赔等理赔流程关键环节的总公司集中管控。

2. 公司理赔信息系统数据库应建立在总公司。 总公司不得授予省级分公司程 序修改权和数据修改权。 所有程序及数据的修改应保存审批及操作记录, 以确保 数据真实、准确、规范。

3. 公司理赔信息系统应与接报案系统、 承保系统、 再保险系统、 财务系统数 据实现集成管理、无缝对接,并实现对理赔全流程运行的管控。

(三)建立科学合理的理赔考核监督机制,加强对理赔服务质量考核。 1. 公司应加强对理赔管理和客户服务的监督管理, 加强对理赔案件处理的监 督考核,严防人为操控导致的拖赔惜赔、无理拒赔。

2. 公司应健全完善科学有效的理赔管理和客户服务考核监督体系, 将理赔服 务客户满意度纳入考核体系中。 不得单纯考核赔付率、 变相压低赔偿金额而影响 理赔服务质量、损害消费者合法权益。

3. 公司应建立客户回访制度、 信访投诉处理机制及争议调处机制, 向社会公 布理赔投诉电话,接受社会监督。对理赔中出现的争议要注重通过调解来解决。 4. 公司应定期或不定期开展理赔质量现场或非现场专项检查, 包括对各级机 构理赔服务的规范性、 理赔服务效率、 理赔关键举措、 赔案质量、 特殊案件处理、 理赔费用列支等进行专项检查或评估。

(四)提高服务质量和水平,强化服务创新意识,提升社会满意度。

1. 公司应建立统一的理赔流程, 明确理赔时效和理赔服务标准, 并通过网络 等多种形式向社会公开承诺。 要不断提升理赔服务水平, 通过必要的手段和机制 保证理赔服务承诺落到实处。 要创新服务形式, 采取上门收取单证、 提供救援车 辆等方式加强服务, 并通过客户服务回访、 客户满意度调查等多种方式对理赔服 务质量进行监督检查。

2. 公司应确保客户自由选择维修单位的权利, 不得强制指定或变相强制指定 车辆维修单位。 要监督维修单位使用经有关部门认证企业生产、 符合原厂技术规 范和配件性能标准、质量合格的配件进行维修,协助客户跟踪维修质量与进度。 3. 公司应建立异地理赔管理制度和考核奖惩办法。 按照 “异地出险, 就地理 赔”的原则,建立信息管理系统和网络,搭建省间代查勘、代定损、代赔付操作 平台,确保全国理赔服务标准规范统一。

4. 公司在加强理赔管理防范骗赔的同时, 应落实理赔服务承诺, 不得以打击 车险骗赔等为由,降低车险理赔服务质量。

二、保险行业协会要统筹协调,提升行业理赔服务水平

(一) 中国保险行业协会要进一步细化行业车险理赔规范, 积极探索理赔纠 纷争议调处机制, 通过自律公约、 制定行业理赔服务和客户服务标准等形式提升 行业车险理赔服务质量和水平。

(二) 中国保险行业协会要加快推进车险信息平台建设, 利用信息化手段细 化管理要求,实现系统管控。要集中行业力量,逐步研究探索建立配件价格、修 理工时、工时费率行业标准。

(三) 中国保险行业协会要逐步探索实施行业统一的理赔人员从业资格、 培 训考试、考核评级等制度,建立理赔人员信息库。

(四) 各地保险行业协会应在行业基础规范和标准的基础上, 根据本地区区 域、自然环境、道路交通情况等因素确定各理赔环节的基本服务效率标准。 (五) 各地保险行业协会应就加强理赔服务, 积极组织公司与相关的汽车修 理企业、 医疗机构、 残疾鉴定机构、 公估机构等进行沟通协调, 加强行业间协作。 三、保险监管部门要加强监管,督促落实,切实维护消费者合法权益 (一) 各保监局应指导监督行业协会根据本地区区域、 自然环境、 道路交通 情况等因素细化各理赔环节的基本服务效率标准。

(二) 各保监局应指导行业协会定期组织开展质量评价和信息披露工作, 加 强对辖区内各保险机构理赔服务质量评价和信息披露工作的指导监督, 通过加大 信息披露力度,引导消费者理性选择保险机构。

(三) 各保监局在本通知基础上, 应结合本地区实际进一步细化要求, 规范 操作,指导各地行业协会落实《指引》要求,切实保护被保险人合法权益。 (四) 各保监局要督促辖区内保险机构认真贯彻执行关于理赔管理和客户服 务的监管政策和要求。 对恶意拖赔、 惜赔、 无理拒赔和消费者反映强烈的保险机 构,要依法加大查处力度,加大信息披露力度,将处罚情况定期向社会公布,切 实保护保险消费者的利益。

各公司应严格按照 《指引》 要求进行自查, 结合 《意见》 精神尽快完善制度, 并迅速向社会公开承诺理赔时效、 理赔服务质量和标准, 公布投诉电话及争议调

处机制。 2012年 5月底前将自查情况和整改落实方案 (包括完成时限及责任人) 、 理赔服务承诺和落实方案(包括责任人)上报保监会财产保险监管部。

我会将进一步完善车险理赔服务质量评价体系, 统一评价指标, 规范评价口 径和标准, 探索建立理赔服务质量评价和信息披露的长效机制。 对总公司内部管 理薄弱、 理赔管理粗放、 严重侵犯消费者权益的, 我会将在依法从重处罚违法违 规行为的基础上, 进一步采取对总公司下发监管函、 将总公司列为重点监管公司、 限制批设分支机构等措施。

中国保险监督管理委员会

二〇一二年二月二十一日

机动车辆保险理赔管理指引

第一章 总 则

第一条 为维护被保险人合法权益, 规范财产保险公司 (以下简称 “公司” ) 机动车辆保险(以下简称“车险”)经营行为,控制经营风险,提升行业理赔管 理服务水平,促进行业诚信建设,根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法 规制订《机动车辆保险理赔管理指引》(以下简称《指引》)。

第二条 本《指引》所称公司,是指在中华人民共和国境内依法经营车险的 财产保险公司, 包括中资保险公司、 中外合资保险公司、 外商独资保险公司以及 外资保险公司在华设立的分公司。

第三条 本《指引》中的车险理赔是指公司收到被保险人出险通知后,依据 法律法规和保险合同, 对有关事故损失事实调查核实, 核定保险责任并赔偿保险 金的行为,是保险人履行保险合同义务的体现。

第四条 车险理赔一般应包括报案受理、 调度、 查勘、 立案、 定损 (估损) 、 人身伤亡跟踪(调查)、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结 销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理 等环节。

第五条 公司应制定完整统一的车险理赔组织管理、赔案管理、数据管理、 运行保障管理等制度, 搭建与业务规模、 风险控制、 客户服务相适应的理赔管理、 流程控制、运行管理及服务体系。

第六条 公司车险理赔管理及服务应遵循以下原则:

(一)强化总公司集中统一的管理、控制和监督;

(二)逐步实现全过程流程化、信息化、规范化、标准化、一致性的理赔管 理服务模式;

(三)建立健全符合合规管理及风险防范控制措施的理赔管理、风险控制、 客户服务信息管理系统;

(四)确保各级理赔机构人员合理分工、职责明确、责任清晰、监督到位、 考核落实;

(五)理赔资源配置要兼顾成本控制、风险防范、服务质量和效率。

第七条 本《指引》明确了公司在车险理赔管理中应达到的管理与服务的基 本要求。 公司与客户之间的权利义务关系应以 《保险法》 及相关法律法规和保险 合同条款为准。

第八条 中国保险监督管理委员会及其派出机构依法对公司车险理赔实施监 督检查,并可向社会公开《指引》的有关执行情况。

第二章 理赔管理

第一节 组织管理和资源配置

第九条 公司应建立健全车险理赔组织管理制度。明确理赔管理架构、管理 机制、 工作流程及各环节操作规范, 明确各类理赔机构和人员的工作职责及权限、 考核指标、标准及办法。明确理赔关键环节管理机制、关键岗位人员管理方式。 明确理赔岗位各相关人员资格条件, 建立理赔人员培训考试及考核评级制度, 制 订与业务规模、理赔管理和客户服务需要相适应的理赔资源配置办法等。

第十条 公司应按照车险理赔集中统一管理原则,建立完整合理的车险理赔 组织架构,有效满足业务发展、理赔管理及客户服务需要。

(一) 集中统一管理原则是指总公司统一制定理赔管理制度、 规范理赔服务 流程及标准,完善监督考核机制,应实现全国或区域接报案集中,以及对核损、 核价、医疗审核、核赔等理赔流程关键环节和关键数据修改的总公司集中管控。 (二) 完整合理的理赔组织架构, 应将理赔管理职能、 理赔操作职能以及客 户服务职能分开设置,形成相互协作、相互监督的有效管理机制。

鼓励总公司对理赔线实行人、财、物全部垂直化管理。

第十一条 公司应制定严格管控措施和 IT 系统管控手段, 强化关键岗位和关 键环节的集中统一管理、监督和控制。

对核损、核价、医疗审核、核赔等关键岗位人员,应逐步实行总公司自上而 下垂直管理,统一负责聘用、下派、任命、考核、薪酬发放、职务变动以及理赔 审核管理权限授予等。

第十二条 对分支机构实行分类授权理赔管理,应充分考虑公司业务规模、 经营效益、管理水平、区域条件等,可以选择“从人授权”和“从机构授权”方 式。从机构授权只限于总公司对省级分公司的授权。

“从人授权” 应根据理赔人员专业技能、 考试评级结果授予不同金额、 不同 类型案件的审核权限; “从机构授权”应根据分支机构的经营管理水平、风险控 制能力、经营效益以及服务需求授予不同理赔环节和内容的管理权限。

鼓励公司采取“从人授权”方式,加强专业化管理。

第十三条 公司应针对不同理赔岗位风险特性,制订严格岗位互掣制度。 核保岗位不得与核损、核价、核赔岗位兼任。同一赔案中,查勘、定损与核 赔岗位,核损与核赔岗位之间不得兼任。在一定授权金额内,查勘、定损与核损 岗位,理算与核赔岗位可兼任,但应制定严格有效的事中、事后抽查监督机制。 第十四条 公司应根据理赔管理、客户服务和业务发展需要,充分考虑业务 规模、 发展速度及地域特点, 拟定理赔资源配置方案, 明确理赔资源和业务资源 配比。保证理赔服务场所、理赔服务工具、理赔信息系统、理赔人员等资源配备 充足。

(一)在设有营销服务部以上经营机构地区

1. 应设立固定理赔服务场所或在营业场所内设立相对独立理赔服务区域, 接 受客户上门查勘定损、 提交索赔材料。 理赔服务场所数量应根据业务规模、 案件

数量以及服务半径合理设置、 科学布局。 理赔服务场所应保证交通便利、 标识醒 目。公司应对外公布理赔服务场所地址、电话。

2. 各地保险行业协会应根据本地区地域、 自然环境、 道路交通情况等因素确 定各理赔环节的基本服务效率标准, 各公司应保证各岗位理赔人员、 理赔服务工 具的配备满足上述标准要求。

(二)在未设分支机构地区

公司应制定切实可行的理赔服务方案, 保证报案电话畅通, 采取委托第三方 等便捷方式为客户提供及时查勘、 定损和救援等服务。 在承保时, 应向客户明确 说明上述情况,并告知理赔服务流程。

不能满足上述要求的,公司应暂缓业务发展速度,控制业务规模。

第十五条 公司应建立各理赔岗位职责、上岗条件、培训、考核、评级、监 督等管理制度和机制, 建立理赔人员技术培训档案及服务投诉档案, 如实记录理 赔人员技能等级、培训考核情况和服务标准执行情况。

鼓励保险行业协会逐步探索实施行业统一的理赔人员从业资格、培训考试、 考核评级等制度,建立理赔人员信息库。

第十六条 公司应对理赔人员进行岗前、岗中、晋级培训并考试。制定详实 可行的培训计划和考核方案,保证基本培训时间、质量和效果。

(一) 岗前培训:各岗位人员上岗前应参加岗前培训和考核, 培训时间不应 少于 60小时,考试合格后可上岗工作;

(二)岗中培训:公司应通过集中面对面授课、视频授课等形式,对各岗位 人员进行培训。核损、核价、医疗审核、核赔人员每年参加培训时间不应少于 100小时,其他岗位人员每年参加培训时间不应少于 50小时;

(三)晋级培训:各岗位人员晋级或非核损、核价、医疗审核、核赔岗位人 员拟从事核损、核价、医疗审核、核赔岗位的,应经过统一培训和考试,合格后 可晋级。

第二节 赔案管理

第十七条 公司应制定覆盖车险理赔全过程的管理制度和操作规范。按照精 简高效原则,对接报案、调度、查勘、立案、定损(估损)、人身伤亡跟踪(调 查)、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、

追偿及损余物资处理、 客户回访、 投诉处理以及特殊案件处理等各环节的工作流 程和操作办法进行统一规范,逐步实现标准化、一致性的理赔管理和客户服务。 为防范风险, 提高工作质量和效率, 理赔处理各环节衔接点要严格规范, 前 后各环节间应形成必要的相互监督控制机制。

第十八条 公司应建立严格的未决赔案管理制度。规范未决赔案管理流程, 准确掌握未决赔案数量及处理进度; 监督促进提升理赔处理时效。 根据未决赔案 估损及估损调整管理规则确定估损金额, 确保未决赔款准备金准确计提, 真实反 映负债和经营结果。

第十九条 公司应制订报核价管理制度。建立或采用科学合理的汽车零配件 价格标准,做好零配件价格信息维护和本地化工作。

行业协会应积极推动保险行业与汽车产业链相关行业共同研究建立科学、 合 理的维修配件和工时系数标准化体系。

第二十条 公司应建立特殊案件管理制度。对案件注销、注销恢复、重开赔 案、通融赔案、拒赔案件、预付赔款、规定范围内的诉讼案件、追偿赔案及其它 特殊案件的审核和流程进行规范,并将审批权限上收到总公司。

第二十一条 公司应建立反欺诈管理制度。总公司及分支机构应建立自上而 下、 内外部合作、 信息共享的反欺诈专职团队。 对重点领域和环节通过在理赔信 息系统中设立欺诈案件和可疑赔案筛查功能加大反欺诈预防查处力度。 建立投诉、 举报、信访处理机制和反欺诈奖励制度,向社会公布理赔投诉电话。

有条件的地区应建立本地区保险行业内联合反欺诈处理 (或信息共享) 机制 或保险行业与当地公安机关联合反欺诈处理(或信息共享)机制。

第二十二条 公司应建立异地理赔管理制度和考核奖惩办法。按照“异地出 险,就地理赔”原则,建立信息管理系统和网络,搭建省间代查勘、代定损、代 赔付操作平台, 规范实务流程和操作规则, 做好跨省间客户投诉管理工作, 确保 全国理赔服务标准规范统一。

第三节 数据管理

第二十三条 公司应建立支撑车险理赔管理、风险控制及客户服务全流程化 业务处理及信息管理系统。 系统间实现无缝连接, 无人工干预, 实时数据传送处 理,避免数据漏失、人工调整及时滞差异。

第二十四条 公司应制定数据质量管理制度。加强理赔与承保、财务间数据 规范性、准确性和及时性的管理监督,使业务、财务数据归集、统计口径保持一 致。公司应对数据质量定期监控与考评,对疑问数据及时通报。

第二十五条 公司应规范理赔各环节间数据管理。明确数据间勾稽关系,做 到历史数据可追溯, 对日常数据日清日结。 应确定数据维护流程、 使用性质和查 询范围。应制定数据标准化推行制度。对异常(风险)数据设立基础考察观测项 目,根据管理控制的重点适时调整考察观测项目。

疑问数据修改应依法合规, 严格修改规范。 疑问数据应及时整改, 整改时应 充分考虑整改方案是否合理以及是否会引发其它数据质量问题,严禁随意修改。 第二十六条 公司应建立内部各部门、各地区间必要的信息交流沟通机制。 根据理赔数据管理情况,实现理赔部门与产品、承保、财务、精算、法律和客户 服务等相关部门间沟通及信息反馈。

建立信息平台地区, 公司应及时向信息平台上传理赔信息, 确保上传信息与 核心业务系统信息完整一致。

第四节 运行保障

第二十七条 公司应建立理赔费用管理制度,严格按照会计制度规定,规范 直接理赔费用和间接理赔费用管理。 理赔费用分摊应科学、 合理并符合相关规定。 直接理赔费用要严格按照列支项目和原始凭证、 材料, 如实列支, 审批权应 集中到省级或以上机构, 并按照直接理赔费用占赔款的一定比例监控; 间接理赔 费用要制定严格的间接理赔费用预算管理、 计提标准、 列支项目、 列支审核以及 执行监督制度, 间接理赔费用的列支项目和单笔大额支出应规定严格的审批流程 等。

公司应将理赔费用纳入考核政策,对各级机构形成约束。

第二十八条 公司应制定未决赔款准备金管理制度。根据未决赔款数据准确 估算未决赔款准备金,建立理赔与精算的联合估算规则,要真实、准确、及时反 映车险经营状况,有效预警经营风险,保证经营稳定。

第二十九条 公司应加强对合作单位管理, 包括合作修理厂、 合作医疗机构、 医疗评残机构、公估机构以及其他保险中介机构的管理。

(一)公司在选择合作单位时,应保证公正、公平、公开原则,维护被保险 人、受害人以及保险人的合法权益,依法选择,严格管理,建立准入、考核、监 督及退出机制。

(二) 公司应保证客户自由选择维修单位的权利, 不得强制指定或变相强制 指定车辆维修单位。

公司选择合作修理厂, 应与经过规定程序产生的车辆维修单位签订维修合作 协议。 承修方要保证维修质量、 维修时间达到客户满意, 保险公司应协助客户跟 踪维修质量与进度。

保险行业协会应积极协调组织公司就保险理赔服务有关工作与汽车修理厂、 医疗机构、医疗评残机构、公估机构等相关单位沟通协调,加强行业间协作。 (三)严格理赔权限管理

1. 公司严禁将核损、 核价、 医疗审核、 核赔等关键岗位理赔权限授予合作单 位等非本公司系统内的各类机构或人员。

2. 原则上不允许合作单位代客户报案, 代保险公司查勘、 定损 (专业公估机 构除外),代客户领取赔款。

第三十条 公司应制定防灾防损制度,包括控制保险标的风险,抗御灾害及 应对突发事件办法, 降低保险事故发生频率和减少事故损失程度技能, 增强为客 户服务能力。

第三十一条 公司应建立客户投诉管理制度。对客户投诉渠道、投诉信息、 投诉受理人、建议解决措施、投诉结果反馈、投诉结果归档、投诉处理的监督考 核等规范管理。

第三十二条 公司应建立客户回访制度,对出险客户回访量、回访类型、回 访内容、问题处置流程、解决问题比率、回访统计分析与反馈、回访结果归档, 回访质量监督考核办法等进行规范管理。

第三十三条 公司应建立绩效考核机制。科学设计理赔质量指标体系,制定 绩效考核管理办法。

理赔质量指标体系应包括客户服务满意度、 投诉率、 投诉处理满意度等客户 服务类指标,案均结案时长、结案率等理赔效率类指标,估损偏差率、限时立案 率、未决发展偏差率、服务质量、数据质量等理赔管理类指标以及赔付率、案均

赔款、 理赔费用等理赔成本类指标。 公司应加强对理赔质量整体考核监管, 不得 单纯考核赔付率,不合理压低赔偿金额,损害消费者权益,影响理赔服务质量。 第三十四条 公司应定期或不定期开展理赔质量现场或非现场专项检查,包 括对理赔服务、理赔关键举措、赔案质量、特殊案件处理、理赔费用列支等问题 专项检查或评估。 在日常赔案管理中, 总公司应加强对分支机构理赔质量的常规 检查和远程非现场检查监督,必要时可进行理赔效能专项检查。

第三十五条 公司应严格遵守各项法律法规,忠实履行保险合同义务。诚实 守信、合法经营,禁止下列行为:

(一)理赔人员“吃、拿、卡、要”、故意刁难客户,或利用权力谋取个人 私利;

(二)利用赔案强制被保险人提前续保;

(三)冒用被保险人名义缮制虚假赔案;

(四)无正当理由注销赔案;

(五)错赔、惜赔、拖赔、滥赔;

(六) 理赔人员与客户内外勾结采取人为扩大损失等非法手段骗取赔款, 损 害公司利益的行为;

(七) 其他侵犯客户合法权益的失信或违法违规行为。

第三章 流程控制

第一节理赔信息系统

第三十六条 公司应以支持公司理赔全过程、流程化、规范化、标准化运行 管控为目标,统一规划、开发、管理和维护理赔信息系统。

第三十七条 理赔流程中关键风险点的合规管控要求,应内嵌入理赔信息系 统,并通过信息系统控制得以实现。

理赔信息系统操作应与理赔实务相一致,并严格规范指导实际操作。

第三十八条 公司应保证所有理赔案件处理通过理赔信息系统,实现全流程 运行管控。严禁系统外处理赔案。

第三十九条 理赔信息系统数据库应建立在总公司。总公司不得授权省级分 公司程序修改权和数据修改权。所有程序、数据的修改应保存审批及操作记录。

严禁将理赔信息系统数据库建立在省级及省级以下分支机构。

第四十条 公司理赔信息系统的功能设置应满足内控制度各项要求,至少应 包括以下内容:

(一)理赔信息系统应与接报案系统、承保系统、再保险系统、财务系统数 据实现集成管理, 无缝对接。 通过公司行政审批系统审批的案件信息应该自动对 接到理赔系统, 如果不能自动对接, 应将行政审批意见扫描并上传至理赔系统中。 (二) 理赔信息系统应实现理赔全流程管控, 至少包括接报案、 调度、 查勘、 立案、定损(估损)、人身伤亡跟踪(调查)、报核价、核损、医疗审核、资料 收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉 处理以及特殊案件处理等必要环节及完整的业务处理信息。 理赔信息系统应实时 准确反映各理赔环节、岗位的工作时效。

(三)理赔信息系统应能对核损、报核价、医疗审核、核赔等重要环节实现 分级授权设置, 系统按照授权规则自动提交上级审核; 未经最终核损人审核同意, 理赔系统不能打印损失确认书。 未经最终核赔人审核同意, 理赔系统不得核赔通 过,财务系统不得支付赔款。

(四)理赔信息系统应按法律法规及条款约定设定理算标准及公式。

(五) 理赔信息系统中不得单方面强制设置保险条款以外的责任免除、 赔款 扣除等内容。

(六)理赔信息系统数据应保证完整、真实并不能篡改。

(七) 理赔信息系统应设置反欺诈识别提醒功能, 对出险时间与起保或终止 时间接近、保险年度内索赔次数异常等情况进行提示。

(八) 理赔信息系统可在各环节对采集到的客户信息进行补充修正, 确保客 户信息真实、准确、详实。

(九)理赔信息系统应具备影像存储传输功能,逐步实现全程电子化单证, 推行无纸化操作;鼓励公司使用远程视频传输系统功能。

(十)理赔信息系统可对符合快速处理条件的赔案适当简化流程。

(十一)理赔信息系统应加强对一人多岗的监控,严禁使用他人工号。 第四十一条 公司应制订应急处理机制,保证系统故障时接报案等理赔服务 工作及时有序进行。

第四十二条 公司应实行接报案全国或区域统一管理模式,不得将接报案统 一集中到省级或以下机构管理。 所有车险理赔案件必须通过系统接报案环节录入 并生成编号后方可继续下一流程。

第四十三条 公司应建立有效报案甄别机制,通过接报案人员采用标准话术 详细询问、接报案受理后及时回访等方法,逐步减少无效报案。

第四十四条 报案时间超过出险时间 48小时的, 公司应在理赔信息系统中设 定警示标志,并应录入具体原因。公司应对报案时间超过出险时间 15天的案件 建立监督审核机制。

第四十五条 接报案时,理赔信息系统应自动查询并提示同一保单项下或同 一车辆的以往报案记录,包括标的车辆作为第三者车辆的案件记录。对 30天内 多次报案的应设警示标志,防止重复报案并降低道德风险。

第四十六条 公司应积极引导被保险人或肇事司机直接向保险公司报案。对 由修理单位等机构或个人代被保险人报案的, 公司应要求其提供被保险人真实联 系方式, 并向被保险人核实。 同时, 公司应在后续理赔环节中通过查验被保险人 有效身份证件或与被保险人见面方式对案件进行核实。

第四十七条 公司接报案受理人员应仔细询问并记录报案信息,报案记录应 尽可能详尽,至少应包括以下内容:保单信息、出险车辆信息、被保险人信息、 报案人信息、驾驶员信息、出险情况、损失情况、事故处理及施救等情况。 完成报案记录后, 接报案人员或查勘人员要及时向报案人或被保险人详细明 确说明理赔处理流程和所需证明材料等有关事项。

为方便客户了解赔偿程序和索赔要领, 公司应向客户提供多渠道、 多方式解 释说明。

第三节 调 度

第四十八条 公司应建立完善、 科学的调度体系, 利用信息化手段准确调度, 提高效率。

第四十九条 公司应通过调度系统实时掌握理赔人员、理赔车辆、理赔任务 的工作状态。

第五十条 公司应通过移动终端、远程控制或双人查勘等方式确保现场查勘 信息真实。对重大、可疑赔案,应双人、多人查勘。

公司应加大对疑难重大案件复勘力度, 并对第一现场、 复勘现场、 无现场查 勘方式进行统计。

公司应建立查勘应急处理机制, 防范并妥善处理突发大案或案件高峰期可能 出现的查勘资源配置不到位。

第五十一条 理赔案件查勘报告应真实客观反映查勘情况,查勘报告重要项 目应填写完整规范。重要项目至少应包括:出险车辆信息、驾驶员信息、事故成 因、经过和性质、查勘时间、地点、内容、人员伤亡情况、事故车辆损失部位、 程度等情况、查勘人员签名等。

现场照片应清楚反映事故全貌和损失情况。 公司应采取技术手段防止或识别 数码相片的修改。

查勘信息应及时录入理赔系统, 超过规定时限的, 应提交上级管理人员, 对 查勘人员进行考核处罚。

第五十二条 查勘人员应详细记录客户信息, 了解事故情况, 进行调查取证。 查勘人员应向客户递交书面“索赔须知”,并进行必要讲解,提示客户及时 提出索赔申请。“索赔须知”至少应包括:索赔程序指引、索赔需提供的资料、 理赔时效承诺、 理赔投诉电话、 理赔人员信息、 理赔信息客户自主查询方式方法 以及其他注意事项等。

第五十三条 公司查勘人员应在查勘环节收集真实完整的客户信息,并在后 续环节中不断完善补充。

第五十四条 公司应对委托外部机构查勘严格管理。公司应制定外部合作机 构资质标准,并与委托查勘机构签订合作协议。分支机构委托外部机构查勘的, 应经总公司审批授权。

第五十五条 鼓励公司印制防伪易碎贴或防伪易碎封签(标签),加贴于特 定部位, 防止损坏配件被恶意替换, 并加强配件残值管理处置。 主要用于以下方 面:

(一)第一现场估损符合自动核价条件的,对需要回收残值的配件加贴。

(二) 第一现场不能估损的案件, 对外表损坏配件加贴, 对易产生替换和可 能损坏的配件加贴;对需监督拆解车辆,在拆解关键点加贴。

(三)水损事故中对损失与否不能确认的配件,如电脑板等加贴。

第五十六条 公司应严格按照 《保险法》 及相关法律法规和保险合同的约定, 在法律规定时限内,核定事故是否属于保险责任。情形复杂的,应在 30日内作 出核定,但合同另有约定的除外。不属于保险责任的,应自作出核定之日起 3日内向被保险人发出拒绝赔偿通知书并说明理由,将索赔单证扫描存入系统后, 退还相关索赔单证,并办理签收手续。

第五节 立 案

第五十七条 公司应加强立案过程管理,确保立案时估损金额尽量准确。公 司原则上应实行报案即立案。 接到报案后应及时在理赔信息系统中进行立案处理。 系统应设置超过 3日尚未立案则强制自动立案功能。

第五十八条 公司应及时充足准确录入估损金额,对自动立案并通过理赔系 统对案件进行自动估损赋值的, 应本着充分原则, 赋值金额参考历史同类案件的 案均赔款或其他合理统计量确定。 公司应根据险别、 有无人伤等不同情况明确赋 值规则。

第六节 定损(估损)

第五十九条 公司定损人员应准确记录损失部位和项目,提出修理、更换建 议,及时录入理赔信息系统。并请客户签字确认损失部位和项目。

第六十条 定损人员应及时向客户说明损失情况, 并就定损项目、 修复方式、 配件类型、 维修金额等向客户耐心细致解释。 核损通过后的损失确认书, 应由客 户签字确认。对客户自行承担的损失,应明确告知客户并做好解释说明。

定损项目和金额需要调整的,定损人员应征得客户同意并签字确认。

第六十一条 公司应对委托外部机构定损严格管控。

第七节 报核价

第六十二条 公司应建立专业报核价队伍,在理赔信息系统中设置报核价模 块,逐步实现常用配件自动报价。

第六十三条 公司应维护更新零部件价格信息,推行价格信息本地化,保证 价格信息与区域市场匹配。

公司应采用经国家有关部门批准和认证的正规配件企业生产、 符合原厂技术 规范和配件性能标准、有合法商标、质量检验合格的配件。

第八节 核 损

第六十四条 公司应高度重视核损环节管理,加强核损队伍建设,提高核损 人员专业技能。

第六十五条 核损人员应认真核对查勘、 定损人员提交的事故现场查勘情况, 与客户填报的事故经过是否一致,确定事故真伪及是否属于保险责任。

鼓励公司核损人员对拟提供给客户的 “索赔须知” 内容进行审核, 确保对需 提供的索赔材料说明准确。

第六十六条 核损人员应对定损人员提交的标的损失项目、修复方式、估损 金额, 根据报核价环节提供的配件价格信息进行远程在线审核或现场审核, 并提 出审核意见。

第六十七条 理赔信息系统应自动按照核损通过数值调整未决赔款金额。对 于未决赔款金额波动较大的,应在系统中设置提醒标志。

第九节 人伤跟踪和医疗审核

第六十八条 总公司应建立人身伤亡案件(以下简称为“人伤”)审核专业 管理团队, 省级及以下理赔部门设置专职人伤跟踪 (调查) 和医疗审核团队或岗 位,参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、处理跟踪、协助合解、参与诉讼、资 料收集、单证审核和费用核定等工作。公司应制订人伤跟踪、审核实务,应实现 提前介入、过程跟踪、全程协助、加强管控的目标。

公司原则上应设置专线电话, 安排人伤专业人员, 为被保险人或受害人提供 人伤处理全程咨询服务。

公司应加大人伤调查力度,制订人伤调查要求、具体内容和调查时效。 人伤审核人员应主动参与被保险人与事故受害人之间的损害赔偿合解工作, 促成双方达成满意的合解结果。

在被保险人与受害人之间发生诉讼纠纷时, 公司应积极主动协助被保险人做 好诉讼案件处理工作。

第六十九条 公司在人伤跟踪过程中,应及时就诊疗方案、用药标准、后续 治疗费用、 残疾器具使用等问题向医疗单位、 被保险人或受害人进行了解, 并及 时修正未决赔案估损金额。

第七十条 公司应根据相关法律法规和保险合同,按照以人为本和有利及时 救治原则,进行人伤费用审核和支付。

第七十一条 公司对需进行伤残鉴定的人伤案件,应优先推荐和引导伤者到 当地公信力较高的伤残鉴定机构进行评定, 确保评残公正、 客观。 公司应跟踪评 残过程及鉴定结果,发现疑义的应及时向鉴定机构反馈或要求复评。

公司应将“低残高评”、“疑义伤残”等记录在案,向有关主管部门反馈。 第十节 资料收集

第七十二条 公司接收、记录客户送达的索赔资料时,应按照“索赔须知” 当场查验索赔资料是否齐全, 及时出具接收回执。 回执上应注明公司接收人、 接 收时间和公司咨询电话。

第七十三条 公司认为有关证明和资料不完整的,应当及时一次性书面通知 投保人、被保险人或者受益人补充提供。

第十一节 理 算

第七十四条 公司对索赔资料齐全、无异议的案件,应及时完成理算工作。 第十二节 核 赔

第七十五条 公司理赔时效标准不得低于法律法规以及行业关于理赔时效的 规定。

公司自收到索赔请求和有关证明、资料之日起 60日内,对其赔偿数额不能 确定的, 应根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。 最终确定赔偿数额后, 支付相应差额。

第七十六条 公司应对疑难案件会商,在充分尊重事实,准确适用法律,综 合评定各方利益,并与客户有效沟通后,做出最终结论,并将结果及时反馈。

第十三节 结销案

第七十七条 公司应当在全部损失标的核赔通过后自动或人工结案。结案后 的重开赔案权限应通过理赔信息系统上收至总公司。

第七十八条 公司应明确规定赔案注销、 零结案和拒赔条件, 严格注销案件、 零结案和拒赔管理。

注销恢复案件处理权限应通过理赔信息系统上收至总公司。

第十四节 赔款支付

第七十九条 公司应在与客户达成赔偿协议后 10日内赔付。 公司应及时通知 客户领取保险赔款, 定期清理已决未支付赔案。 不得通过预付赔款方式支付已达 成协议的赔款。

鼓励公司建立快速理赔机制。

第八十条 公司应在理赔信息系统中设定赔款收款人姓名、账号和开户银行 名称,赔款支付时应遵守反洗钱的相关规定。

在赔款成功支付后,公司应通过电话、短信或书面等方式告知客户。 鼓励公司在客户投保时, 积极引导客户约定赔款支付方式、 明确赔款支付对 象、开户行、账号等信息。

第八十一条 被保险人为个人的,公司应积极引导被保险人通过银行转账方 式领取保险赔款。 保险赔款金额超过一定金额的, 要通过非现金方式支付, 且支 付到与被保险人、 道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的 银行账户。

各地区、各公司可根据实际情况,制订现金支付的最高限额。

第八十二条 被保险人为单位的,公司应严格按照有关支付结算规定,对 1000元以上的保险赔款要通过非现金方式支付,且支付到与被保险人、道路交 通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行账户。

各地区、 各公司可根据实际情况, 进一步限定采取汇款、 网上银行等无背书 功能的转账支付方式。

鼓励公司采取无现金支付方式支付赔款。

第八十三条 公司应严格管控代领保险赔款风险。

(一)严格“直赔”修理厂管理

公司对签订“直赔”协议的修理单位(以下简称“直赔厂”),必须严格管 理监督。

1. 不得将代报案、代查勘权限授予直赔厂。

2. 直赔厂在代客户索赔时, 应提供维修发票、 维修清单以及被保险人出具的 授权书原件、身份证明等材料。

3. 公司应通过银行采用无背书功能的转账支付方式将保险赔款划入以承修 事故车辆的修理单位为户名的银行账户, 并通过电话回访或书面方式告知被保险 人。

4. 对于不能提供被保险人真实联系方式、 授权书的修理单位, 公司不应与其 签订或续签“直赔”协议。

(二)严格管控其他单位或个人代领保险赔款

对于直赔厂之外的其他单位或个人代被保险人或道路交通事故受害人领取 保险赔款的, 必须提供被保险人或道路交通事故受害人有效身份证明原件、 授权 书原件以及代领赔款人身份证明原件。

赔款支付方式按照第八十一条和第八十二条的规定执行。

第八十四条 被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责 任确定的, 根据被保险人的请求, 公司应直接向该第三者赔偿保险金。 被保险人 怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向公司请求赔偿,公司应受理。

第十五节 追偿及损余物资处理

第八十五条 公司应加强代位追偿案件管理,制订制度规范以及追偿案件的 业务、财务处理方式及流程。

第八十六条 公司应制订损余物资管理办法。损余物资折归被保险人的,应 与被保险人协商同意,确保公平合理。

公司回收损余物资的, 应在理赔信息系统中准确录入损余物资管理信息和处 置情况,统计损余物资处置金额。处理款项应及时冲减赔款。

对于盗抢险追回车辆、 推定全损车辆的损余处理, 应上收到省级或以上机构 统一处理。

第四章 理赔服务

第一节 服务标准

第八十七条 理赔服务应贯彻于理赔全过程,包括风险管理、客户回访、投 诉处理等内容。

第八十八条 公司应制订理赔服务规范,确保流程控制中各环节理赔手续简 便、服务时效明确、服务标准一致。

第八十九条 公司应建立“首问负责制”,保证流程顺畅,不互相推诿。 最先受理客户咨询、 投诉的人员作为首问责任人, 负责处理或督促相关部门 解决客户提出的各类问题,并跟踪至问题解决。

第九十条 公司应设立全国统一的服务电话号码,并向社会公示, 24小时×365天接受报案和咨询。公司应保证报案电话畅通,接通率不低于 85%。

公司应提供 24小时×365天查勘定损服务。

各地保险行业协会应根据本地实际情况,规定理赔人员到达事故现场时限, 并向社会公布。

第九十一条 公司应建立理赔服务指标体系。理赔服务指标至少应包括:报 案电话接通率、到达现场时长、平均结案周期、小额赔案结案周期、赔付时效、 客户有效投诉率等。

各地保险行业协会应根据本地实际情况, 制定理赔服务指标参考标准, 并向 社会公布。

第九十二条 公司应统一查勘定损员服装样式,统一制作并悬挂胸牌,按照 公司视觉识别标识统一进行查勘车辆的外观喷涂和编号, 便于各级理赔服务工作 管理监督,提升理赔服务形象。

第九十三条 公司应制订理赔标准用语规范,涵盖理赔全流程。理赔人员在 服务过程中应体现出良好的保险职业道德和精神风貌, 主动迅速准确为客户提供 优质服务。

第九十四条 异地理赔服务、委托外部机构理赔服务不得低于规定的理赔服 务时效、理赔标准。

第二节 服务内容

第九十五条 公司应高度重视车险理赔服务工作, 进一步强化理赔服务意识、 增强理赔服务能力、提高理赔服务质量。

公司应积极协助被保险人向责任对方 (责任对方是指在事故中对被保险人负 有赔偿责任的当事人) 进行索赔; 当被保险人选择直接向投保保险公司索赔, 并 将向责任对方请求赔偿的权利转让给保险公司时, 保险公司应该认真履行赔付义 务。

各公司之间应进一步加强沟通协调。 对于涉及多家保险公司的赔案, 各公司 均应积极参与处理,不得推诿。

为提高运行效率, 各省级行业协会应逐步依托行业车险信息平台尽快实现数 据及时传递和共享, 应组织保险公司逐步建立行业间定损标准、 赔付标准和追偿 实务标准,积极解决保险理赔服务问题,提高客户满意度。

第九十六条 公司应根据赔案类型、客户分类和赔付数据建立差异化理赔服 务机制。

公司应建立小额赔案理赔快速处理机制, 不断提高小额案件理赔时效和服务 质量。小额赔案的标准和赔付时限由各省级行业协会根据情况确定。

第九十七条 公司可在合理成本范围内为客户提供车辆救援、风险管理等增 值服务。

第九十八条 公司应提供多渠道的理赔信息反馈服务。 公司应按照相关规定, 提供理赔信息自助查询服务。 公司应在与理赔相关的营业场所或服务场所, 张贴 统一印制的索赔指引或索赔流程图, 在保险凭证和保险宣传资料上明示服务电话, 制订并对外公布理赔服务承诺。

公司应逐步实施电话、短信通知提醒、网络平台上传资料等服务内容。 第三节 服务保证

第九十九条 公司应建立客户回访制度, 应设专职人员在赔款支付 15个工作 日内进行客户回访,各公司应根据案件量确保一定回访比例。

建立客户回访台账或留存回访电话录音, 内容至少应包括:案件情况真实性、 理赔服务质量、 赔款领取情况等。 回访记录应妥善保存, 自保险合同终止之日起 计算,保管期限不得少于 5年。

第一百条 公司应建立投诉信访处理机制,设立客户服务部门或者咨询投诉 岗位,向社会公布理赔投诉电话,接受社会监督。

(一) 公司应设专职人员负责受理客户理赔投诉工作。 建立客户投诉登记台 帐, 台帐内容至少应包括:投诉编号、 投诉日期、 投诉人及联系方式、 被投诉人、 涉及保单或赔案号、投诉原因、投诉具体内容、处理结果、答复客户日期等。 (二) 对保险监管部门按照规定转办的涉及理赔服务方面的信访事项, 不得 推诿、敷衍、拖延、弄虚作假,由公司分管领导负责并按照监管部门要求报告受 理情况和办理结果。

(三)上门投诉的客户,有专人负责接待,尽最大努力即时解决。无法即时 解决的,明确答复时限。其他形式(如电话、传真、信访和电子邮件等)的一般 性投诉,承办部门应在 3个工作日内答复;重大、疑难类投诉,应在 5个工作日 内答复。

对信访投诉情况定期分析,并采取改进措施。

第一百零一条 公司应建立并不断完善重大突发性事件、群体性投诉和媒体 曝光事件的应急机制。

第一百零二条 公司应建立对理赔服务的内部稽核检查机制。

公司应通过客户服务暗访、 客户满意度调查制度等多种方式对理赔服务质量 监督检查,确保理赔服务水平。

第一百零三条 公司在加强理赔管理的同时,应不断提升理赔服务水平,落 实理赔服务承诺, 不得以打击车险骗赔等各种理由为名, 降低车险理赔服务质量。

第五章 附 则

第一百零四条 车险电销专用产品业务的理赔及后续管理等原则上在保险标 的所在地进行,并实行属地管理。

第一百零五条 交强险案件的理赔,应严格遵照监管部门及行业协会的有关 规定执行。

第一百零六条 公司在与保险公估机构建立业务合作关系时,双方签订的合 作协议中应明确规定保险公估机构提供的相关服务不低于本 《指引》 要求的管理 与服务质量水平。

第一百零七条 本《指引》自下发之日起实施。

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