胸痹中医药诊疗方案
一 、诊断:
中医诊断:胸痹
西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 、心绞痛
二 、诊断依据:
(一)中医诊断依据:(《中医内科学》第六版教材)
1 、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛,疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛 、绞痛、灼痛 。疼痛常可窜及肩背 、前臂、咽喉 、胃脘部等,甚者可沿手少阴 、手厥阴经循行部位窜至中指或小指,疼痛剧烈,持续时间长,达30分钟以上,含硝酸甘油片难以缓解,可见汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死,旦发夕死,常合并心律失常,心功能不全及休克,多为真心痛表现 。
2 、突然发病,时作时止,反复发作。持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服药后可迅速缓解。
3 、多见于中年以上,常因情志波动,气侯变化,多饮暴食,劳累过度等而绣发 。亦有无明显诱因或安静时发病者。
4 、心电图应列为必备的常规检查,及白细胞总数 、血沉、血清酶学检查,以进一步明确诊断 。
(二)西医诊断依据(《内科学》第六版)
1 、临床表现:
(1)症状:
①部位:主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横
贯前胸,界限不很清楚。常放射至左肩,左臂内侧达无名指和小指或至颈 、咽或下颌部。
②性质:胸痛常为压迫 、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不尖锐,不像针刺或刀扎样痛,偶伴濒死的恐惧感觉,发作时,患者往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解 。
③诱因:发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦虑 、过度兴奋等)所激发,饱食、寒冷 、吸烟 、心功过速 、休克等亦可诱发 。疼痛发生于劳力或激动的当时,而不是在一天劳累之后 。典型的心绞痛常在相似的条件下发生,但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛,提示与晨间痛阈较低有关 。
④持续时间:疼痛出现后常逐步加重,然有在3~5分钟内逐渐消失,一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解 。可数天或数星期发作一次,亦可一日内多次发作。
(2)体征:平时一般无异常体征 。心绞痛发作时常见心率增快血压升高,表情焦虑,皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音,第二心音可有逆分裂或出现交替脉 。
1、实验室及其它检查
(1)心脏X线检查:无异常发现或见心影增大,肺充血等 。
(2)心电图:
①静息时心电图:约半数患者在正常范围,也可能有阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段或T波异常,有时出现房室或束支传导阻滞或室性,房性期前收缩等心律失常。
②心绞痛发作时心电图:可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位,T波倒臵等;
③心电图负符试验;
④心电图连续监测;
(3)放射性核素检查;
(4)冠状动脉造影;
(5)超声心动图;
(6)冠状动脉内超声显像;
(7)血管镜。
三、治疗方案:
(一)中医辨证论治:
1 、寒凝心脉:
症状:卒然心痛如绞,形寒,甚则手足不温,冷汗自出,心悸气短,或心痛彻背,背痛彻心 。多因气候与骤冷或聚遇风寒,而发病或加重症状,苔薄白 、胸沉紧或促 。
治法:祛寒活血,宣痹通阳
方药:当归四逆汤和枳实薤白桂枝汤加减
当归15g 桂枝18g 白芍12~24g 细辛6~9g 炙甘草6~9g 小通草6g 大枣8枚枳实9g 薤白9g 瓜蒌9g
加减:重证可加乌头(另包先煎1小时) 、附子(另包先煎1小时)、干姜,蜀椒等 。
中成药:速效救心丸,麝香保心丸 。
2、气滞心胸:
症状:心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发加重,或兼有脘胀闷,得暖气或矢气则舒苔薄或薄腻,脉细弦。
治法:疏调气机,和血舒脉
方药:柴胡疏肝散加味
陈皮15g 柴胡15g 川芎15g 香附9~15g 枳壳9~15g 白芍9~15g 炙甘草6g 加减:加木香、沉香 、降香,延胡索,砂仁,厚朴等芳香理气及破气之品,但只可暂用,不可久施,以免耗散正气,兼阴虚可加佛手、香橼 、金铃子等 。
静脉用药:舒血宁注射液 。
中成药:银杏叶分散片 。
3、痰浊闭阻:
症状:胸闷重而心痛轻微,肥胖体沉,痰多气短,遇阴雨天易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口粘,恶心,咯吐谈涎,苔白腻或白滑,脉滑。
治法:通阳泄浊,豁痰宣痹
方药:栝萎薤白半夏汤加味
全瓜蒌24~30g 薤白9~12g 半夏12~15g 厚朴12~15g 枳实9~15g 桂枝9~ 12g茯苓 24g 炙甘草 6~9g 干姜9g 细辛6~9g
加减:痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤加郁金,以清化痰热而理气活血;痰热甚加黄连、海浮石、竹沥 、竹茹;大便干结加桃仁 、大黄 。
4、心血瘀阻:
症状:心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,舌质暗红、或紫暗、有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉弦涩或结、代 、促。
治法:活血化瘀,通脉止痛
方药:血府逐瘀汤加减
桃仁12~15g 红花9~12g 当归12~15g 地黄9~15g 川芎18g 赤芍9g 川牛膝12g 柴胡6~12g 枳壳9g 炙甘草3~9g 桔梗9g
加减:气滞血瘀者加沉香,檀香,寒凝血瘀加细辛 、桂枝、阳虚血瘀者加人参,附子(先煎1小时),气虚血瘀加人参,黄芪;瘀血闭阻重证,胸痛剧烈,可加乳香,没药,郁金,降香,丹参等,加强活血理气之功 。
静脉用药:丹参注射液。
中成药:血府逐瘀片,复方丹参片,地奥心血康胶囊。
难点分析:此类证候在老年冠心病患者中较为常见,老年患者久病耗伤气阴,久病入络,故多兼有血瘀之证候,临床中辨证论治过程中可酌情加以活血化瘀药物或静点活血化瘀之中成药如注射用血栓通或注射用血塞通以加强疗效。
5、心阴亏损:
症状:心胸疼痛时作,或灼痛,或闷痛,心悸怔忡,五心烦热,口干盗汗,颜面朝热,舌红少津,苔薄或剥,脉细数结代。
治法:滋阴清热,活血养心
方药:天王补心丹
酸枣仁15~30g 柏子仁15~30g 当归9~15g 天冬9~15g 麦冬9~24g 地黄12~15g 党参12~15g 五味子15~24g 玄参15g 茯苓12~15g 远志6~9g 丹参12~15g 桔梗9g
加减:阴虚阳胜者加珍珠母 、石决明,兼气滞者加金铃子 、延胡索 。
静脉用药:参麦注射液,生脉注射液。
中成药:天王补心片
6、心阳不振:
症状:心悸而痛,胸闷气短,自汗,动则更甚,神倦怯寒面色白光白,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,苔白或腻,脉细沉迟
治法:补益阳气,温振心阳
方药:参附汤含桂枝甘草汤
人参12~15g 附片9g (先煎1小时)桂枝9~12g 炙甘草6~9g
加减:心肾阳虚,可合肾气丸,水饮上凌心肺可用真武汤。虚阳欲脱用四逆加人参汤,阳虚寒凝心脉加鹿茸片、川椒 、高良姜 、细辛;兼气滞血瘀者加薤白 、沉香、川芎 、桃仁 、红花 。
静脉用药:参附注射液
难点分析:此类证候常见于冠心病后期合并有心功能不全,在辨证论治时应以补益阳气,利水消肿为法,必要时中西医结合治疗,加用利尿剂 、ACEI制剂 、醛固酮拮抗剂 、地高辛等药物 。
(二)其它治疗
临证中在辨证论治的基础上,结合穴位贴敷常可收到满意疗效 。
1敷贴药物:白芷 、赤芍 、川芎各2份,桃仁、红花、乳香、没药 、附子、白藓皮 、地肤子各1份。
2操作方法: 上药共研细末,贮瓶备用 。每次取适量加入冰片,用生姜汁和清醋调成稠糊状,每取蚕豆大药糊,臵于lcm×1.5cm敷料中间敷贴穴上 。每次敷贴4- 6小时,每日1次,至疼痛缓解改为每周1- 2次,连续贴敷1个月为一疗程 。
3取穴:
3.1主穴:膻中 、心俞 、至阳 、内关。
3.2辨证取穴:
气阴两虚兼血瘀:气海 、足三里 、肾俞 、三阴交 、关元。
气虚血瘀: 气海 、足三里。
痰瘀互结:中脘 、丰隆 。
心肾阳虚:气海 、足三里 、肾俞 、三阴交 、关元 。
心血瘀阻:膈俞 、通里 。
4、配合选用川芎嗪注射液、丹参注射液、生脉注射液 、参附注射液静滴。
5 、发作时可予以硝酸甘油制剂;缓解期间可以硝酸酯制剂 、β受体阻滞剂 、钙通道阻滞剂 、冠状动脉扩张剂 。
6 、外科手术治疗 。
四 、中医难点分析
1 、胸痹心痛发作时,舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物,有时不能完全控制病情,甚至出现真心痛等急症 。
2 、老年人胸痹心痛症状不甚典型,有误诊 、漏诊的可能 。
3、老年人患者常伴有多种疾症,如夜尿频多,不寐,均可导致胸痹心痛复发。
4、对于不稳定心绞痛的老年患者,目前单用中药难以控制病情,需找准中药治疗的切入点。
5.中医特色疗法开展过程中患者依从性较差,影响疗效 。
6.胸痹病因复杂,而目前可用的中成药注射液种类有限,疗效不确定,故尚需配合西药方可治愈疾病 。
五、中医优化方案
1.根据病情需要应用西药或介入治疗 。
2.老年人出现颈肩痛、背痛 、腹痛 、牙痛,身体不适等情况,应进行全面的理化检查以明确诊断,为治疗提供依据。
3.治疗时应突出重点,解决主要矛盾,对症应用中药汤剂或中成药,如天王补心丹,待病情稳定后再整体调整 。
4. 对于发作期而言,我们考虑将减少硝酸酯类药物用量(因其易引起头身疼痛等副作用)作为切入点,应用中医特色疗法,如予以静滴舒血宁注射液或(和)注射用血塞通达到活血化瘀、缓急止痛的疗效。注意:血常规中血小板减少者禁用活血类药
物 。对于缓解期而言,减少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切入点,研制分别适合四季服用的膏方,预防发作。为患者建立病情档案,长期观察疗效,以便进行疗效评价。
5. 进一步开发患者更加接受的剂型,如将贴敷药物制成贴膏;增加特色疗法的种类,如穴位注射,使患者有更多的疗法选择 。
6. 胸痹患者多有心悸(即西医心律失常),辩证为气阴两虚后可予以静滴生脉注射液(伴有汗出不止者尤可选用)或参麦注射液 。注意:舌苔厚腻或痰多者禁用 。
四、疗效评定标准(1997年中西医结合治疗冠心病及心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》)
(一)心绞痛疗效标准:
1 、显效:治疗后心绞痛症状分级降低两级 。原为轻 、中 、较重者,心绞痛基本消失,不用硝酸甘油。
2 、有效:治疗后心绞痛症状分级降低一级,硝酸甘油用一半,原为轻度者,心绞痛基本消失,不用硝酸甘油,
3 、无效:症状和硝酸甘油用量无改变,或虽有减少,但未达到有效程度者。
(二)心电图疗产标准:
1 、显效:心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”
2 、有效:ST段的减低,治疗后回升0.05mv,但未达到正常水平,在主要导联倒臵T波变浅25%以上者,或房内或室内,传导阻滞改善者。
3 、无效:心电图基本上与治疗前相同 。
(三)症状疗效标准:
1、显效:原有症状完全消失
2 、有效:原有症状明显减轻
3、无效:原有症状无明显好转
(四)总疗效评定:
1 、显效:3项均为显效或两项显效1项有效
2 、有效:1项显效,其它两项有效或有效无效各1项,或2项显效1项无效,或3项均有效
3、无效:未达到显效和有效标准 。
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