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时间:2020-07-08 10:23  编辑:长顺绿化

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张家口市第二医院

住院患者临时离院知情及责任承诺书

姓名性别病区、科室床号病案号

尊敬的患者:

您好!当您住进我医院后,为防止意外发生,我医院规定,住院患者不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院,有可能在院外出现病情恶化、复发、加重,甚至发生意外伤害、走失等情况,此外,医院对您离院的事实,将可能被如实记录,患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任,均由患者和家属承担。当您有事必须离开医院时,要清楚因此产生的风险及责任,自愿对此行为负责,并请您一定找病区的主管医生(或值班医院)和护士办理好签字手续。在返回时,第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作!

患者:因有事必须临时离开医院,时间约小时,我们已经清楚医院的制度,医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任,但我们仍然必须离开医院,离开医院的这段时间,医患合约关系暂时终止,因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责,与贵院无关,特此声明和承诺。

患者签字家属签字日期时间:年月日患者离院时间:年月日时分

患者返回时间:年月日时分

医生签字护士签字

。

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