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OYC-274

时间:2020-09-30 11:00  编辑:沁阳林业局

OYC-274

医院感染控制相关工作制度205

一、医院感染管理工作制度205

二、医院感染监测管理制度205

三、医院消毒灭菌与隔离制度206

四、医院消毒药械管理制度208

五、一次性使用无菌医疗用品管理制度208

六、医疗废物管理制度209

七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度210

八、医务人员医院感染防护制度211

九、重点部位医院感染管理预防与控制制度212

十、重点部门医院感染预防与控制制度215

1、感染性疾病科医院感染预防与控制制度215

2、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度215

3、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度216

4、门、急诊医院感染预防与控制制度216

5、病房医院感染预防与控制制度217

6、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度217

7、产房医院感染预防与控制制度218

8、母婴同室医院感染预防与控制制度219

9、新生儿病房(室)医院感染预防与控制制度219

10、ICU医院感染预防与控制制度220

11、血液透析室医院感染预防与控制制度220

12、手术部(室)医院感染预防与控制制度221

13、洁净手术部医院感染预防与控制制度222

14、消毒供应中心(室)医院感染预防与控制制度223

15、输血科(血库)医院感染预防与控制制度224

16、导管室(含介入治疗)医院感染预防与控制制度225

17、检验科及实验室医院感染预防与控制制度225

18、口腔科医院感染预防与控制制度226

19、内镜中心(室)医院感染预防与控制制度227

十一、手术室消毒隔离制度227

十二、消毒供应室消毒隔离制度228

十三、新生儿病室消毒隔离制度228

十四、口腔科消毒隔离制度229

十五、血透室消毒隔离制度229

十六、内镜室消毒隔离制度230

十七、重症医学科消毒隔离制度230

十八、感染性疾病科消毒隔离制度231

十九、隔离病房的消毒隔离制度232

二十、检验科及实验室的消毒隔离制度232

二十一、输血科的消毒隔离制度233

二十二、病理科的消毒隔离制度233

二十三、普通病房的消毒隔离制度234

二十四、注射室的消毒隔离制度234

二十五、处置室的消毒隔离制度235

二十六、抚宁县人民医院医院感染管理组织建设及责任制管理235

二十七、医院感染管理责任追究制度241

二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责242

二十九、抚宁县人民医院预检分诊管理制度244

三十、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度244

三十一、传染病防治知识培训制度245

三十二、传染病疫情报告、自查与奖惩制度245

三十三、传染病疫情管理工作制度246

三十四、抚宁县人民医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度247

三十五、传染病首诊医生负责制度248

三十六、预防保健科工作制度248

三十七、医院感染监测管理制度249

三十八、医院传染源管理制度250

三十九、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度250

四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度251

四十一、医院死亡病例报告制度253

四十二、医院突发公共卫生事件管理制度253

四十三、职业暴露事故处理的工作制度254

四十四、农药中毒报告制度255

四十五、医院感染管理三基考核制度256第三章:医院感染控制相关工作制度一、医院感染管理工作制度

1、医院根据有关法规建立健全医院感染管理组织与部门,合理配备专(兼)职人员,负责医院感染管理工作。

2、医院感染工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下,由医院感染管理科负责组织实施《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业规范。各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责在日常工作中落实。

3、医院感染管理科专职人员要深入各科室,提供业务技术指导和咨询,并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

4、建立健全医院感染监控网络,开展全院综合性和目标性监测,并统计、分析医院感染发病情况,及时采取有效措施,降低感染率,防止医院感染的流行或暴发。出现医院感染流行或暴发趋势时,采取相应的控制措施积极控制。

5、严格执行医院感染监控和登记报告制度。定期或不定期进行医院感染漏报率调查,督促各科室如实登记上报院内感染病例,使漏报率≤20%。

6、医师应按照《医院感染分类诊断标准》,对所经治的住院病人进行医院感染病例监测,对发生院内感染的病人应及时做病原学检测,并完整、准确、字迹清楚地填写医院感染病例登记表,报至医院感染管理科。

7、各科室应按照要求做好消毒隔离和保洁工作,并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。8、建立健全多部门联合机制,开展病原微生物以及耐药情况监测,为临床合理使用抗生素提供科学依据。

9、医院感染管理委员会负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械进行统一管理,任何科室或个人不得违反本规定自行购入。进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证、质量检测,并定期进行监督、检查。医院设备科负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作;临床科室要做好使用后的无害化处理。

10、制定详细的培训计划,对全体工作人员进行医院感染知识的培训,宣传教育。

11、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度,不得随意简化和变更操作程序,加强自我防护意识,严格执行标准预防措施及手卫生规范,认真落实隔离技术。

12、医疗废物产生科室严格按照《医疗机构医疗废物管理办法》等要求进行规范、分类处置医疗废物。

二、医院感染监测管理制度

1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染监测采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的10%,漏报率低于20%。

4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5、开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6、对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。

7、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合《医院消毒卫生标准》

8、血液透析室每月必须对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时,应增加采样点,如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等,并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时,须再复查。

9、定期对环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。监测方法按国家规定,卫生标准符合国家规定。

三、医院消毒灭菌与隔离制度

1、医务人员必须掌握消毒、灭菌工作对预防和控制医院感染的意义、相关法律法规的要求、消毒与灭菌的基本原则与职业防护等。遵守消毒灭菌原则,凡进入人体无菌组织、器官腔隙,或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌;接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

2、使用中的消毒产品应符合国家有关规定,并应对消毒产品的相关证明进行审核,存档备案。

3、保持诊疗环境表面的清洁与干燥,遇污染应及时进行有效的消毒;对感染高风险的部门应定期进行消毒。

4、医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能。从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员穿戴相应的防护用品,保障职业安全。

5、医务人员必须遵守消毒、灭菌基本原则

1)基本要求:

⑴重复作用的诊疗器械、器具和物品,使用后应行清洁,再进行消毒灭菌;

⑵被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品,感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品,使用后应进行双层密闭封装焚烧处理;可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织(大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织)污染的中度和高度危险性物品,可将使用后的物品浸泡于1mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min,然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌。

⑶耐热、耐湿的手术器械,应首选压力蒸汽灭菌,不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

⑷环境与物体表面,一般情况下先清洁,再消毒;当受到患者的血液、体液等污染时,先去除污染物,再清洁与消毒。

2)消毒、灭菌方法的选择原则

⑴根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法:

a)高度危险性物品,应采用灭菌方法处理;

b)中度危险性物品,应达到中水平消毒以上效果的消毒方法;

c)低度危险性物品,宜采用低水平消毒方法,或做清洁处理;遇有病原微生物污染时,针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。

⑵根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法:

a)对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的物品,应采用高水平消毒或灭菌。

b)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品,应采用中水平以上的消毒方法。

c)对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品,应采用达到中水平或低水平的消毒方法。

d)杀灭被有机物保护的微生物时,应加大消毒药剂的使用剂量和(或)延长消毒时间。

e)消毒物品上微生物污染特别严重时,应加大消毒药剂的使用剂量和(或)延长消毒时间。

⑶根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法:

a)耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品,应首选压力蒸汽灭菌;耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。

b)不耐热、不耐湿的物品,宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。

c)物体表面消毒,应考虑表面性质,光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射;多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。

6、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则,熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能,并保证无菌操作技术的效果。

7、要严格执行隔离技术规范,针对感染性疾病传播的“三个环节”,采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。

8、落实标准预防,做好手卫生,根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等防护用品,执行安全注射,规范处置医疗废物。

9、根据病人获得感染危险度的高低,明确划分低危险区域(即清洁区,如行政管理区、生活服务区等)中等危险区域(即半污染区,如普通门诊、普通病房等)高危险区域(即污染区,如感染性疾病门诊及病房)和极高危险区(即重点保护区,如手术室、ICU等)。

10、高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”,以隔离感染源,预防传染性疾病的传播。

11、熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩(护目镜)面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等。

12、感染性疾病科门诊的设置应严格区分呼吸道和肠道、肝病等传染病病人就诊、留观等区域,按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》,切实落实传染病预检、分诊各项制度和工作流程。

13、根据病原体(包括多重耐药菌)传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播),采取相应的隔离措施及标识(黄色为空气传播的隔离、粉色为飞沫传播的隔离、蓝色为接触传播的隔离)。对易感宿主实施病室隔离。病室隔离适用于保护性隔离以及感染的防扩散隔离。

14、感染性疾病科门诊及病房、隔离室病人所产生的废物均视为感染性废物,按《医疗废物管理条例》等有关规定进行处置。

四、医院消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院的消毒药械进行监督管理,医院必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械,确保消毒产品使用安全。

2、消毒药械采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械的审定意见进行采购,证件未经审定不得购入使用。

3、采购部门购买消毒剂前必须向生产厂家索取卫生(部)行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件等相关证明(加盖红公章),同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求,进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证,缺一不可。

4、医院自配消毒药剂,必须严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制,并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等以备查验。

5、使用科室应准确掌握消毒、灭菌药械的使用的范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题及时报告医院感染科。科室在使用消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制,并按要求监测浓度、注明配制日期等,以备查验。

6、消毒器械按国家标准进行监测,包括工艺监测、化学监测、生物监测等。盛放消毒液的容器,应定期进行灭菌处理,消毒液应按规定时间更换。

7、设备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护,发现问题及时处理。至少每半年一次。

8、对不按以上规定执行者,一次罚款200元;造成严重后果者,依据相关法律及规章制度进行责任追究。

五、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所购一次性使用无菌医疗用品必须根据临床需要和医院感染管理委员会的审定意见,由设备部门统一集中采购,使用科室不得自行购入。证件未经审定不得购入使用。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应的每个规格的《制造认可表》、和行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。购买前必须索取上述证件。有效证件的复印件应加盖原持有者的印章。

3、所有科室使用的器械和医用耗材,使用科室须事先向采购部门申请,并由采购部门会同感染管理科审查后统一采购,临床、医技科室使用时到库房领取,任何科室和个人不得私自引进和使用。

4、每次购置,采购部门必须进行质量验收,查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期;进口的一次性导管等无菌医疗用品灭菌日期和失效期等中文标识。

5、采购部门专人负责建立登记帐册,记录相关资料备查。

6、保管部门不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室,各科室使用检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用,并及时报告采购部门和感染管理科,由两科共同协助处理。

7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时,必须留取样本送检,按规定详细记录,报告药剂科和采购部门和感染管理科,样本送药检室。

8、各科室不得使用包装破损,超过灭菌有效期及包装上未注明生产日期、有效期的一次性医疗用品。

9、一次性注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等由供应室从器材科统一领回,每批号作质检合格后方可发放各科室。

10、一次性使用无菌医疗用品用后,须进行毁形、消毒,按规定进行无害化处理,禁止重复使用和回流到市场,并做好回收交接登记。传染(或耐药菌感染)病人或疑似传染(或耐药菌感染)病人用过的上述物品一律按感染性废物装双层塑料袋送医疗废物暂存点。所有医疗废物交有资质医疗废物处置中心外置,医疗废物专职人员做好交接记录。

11、对不按以上规定执行者,一次罚款200元;造成严重后果者,一切责任自负。

六、医疗废物管理制度

1、医院后勤管理部门负责对全院医疗废物处置的管理工作,医院感染管理科负责督促与指导工作。

2、临床科室应按医疗废物的分类要求先行分类收集,再由科室保洁员妥善转运到医疗废物暂存站,与院医疗废物管理专职人员进行交接,做好交接记录。重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理,特别是使用后的一次性医疗器械,均作为感染性医疗废物处置,针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中,交由医疗废物集中处置单位处置。

3、各科室要按照国家环保总局发布的《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》配备适合各类医疗废物的盛装容器及标识。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容应当包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。盛装医疗废物的包装物或容器达到3/4满时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4、医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物,应当首先在产生地进行消毒处理,再按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。

5、医疗废物严禁与生活垃圾混放。感染性疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均为医疗废物。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

6、医疗废物不得露天存放,暂存时间不得超过2天。医疗废物暂存点远离医疗区、食品加工区和人员活动区,并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施,实行专人管理。医疗废物与处置中心交接转运时,按照联单制和双签名要求,严格履行交接登记手续,资料保存至少三年。

7、污水处理符合国家《污水排放标准》。按规定进行检测,记录准确,资料完整。

8、从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员应接受培训,并配备必要的防护用品。

9、医院各级各类人员都必须高度重视并加强对医疗废物的管理。各类盛放容器必须每天清洁、每周消毒,保持外观清洁,并加盖密封。

10、严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。

七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度

 一、废物分类收集

  在废物产生地即对废物进行分类收集是医务人员、患者和保洁人员的职责和义务。根据医疗废物的类别,将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准核警示标识的规定》的包装物或者容器内;感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集;少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明;细胞毒性废物及放射性废物放入专门的容器中。

  废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物,应退还医疗卫生单位的药剂部门统一管理,依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

  化学性废物中的批量的废化学试剂、废消毒液应交专门机构处置;批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时,应当交由专门机构处置。

 二、科室内废物的存放

  在病房、诊室、手术室或其它产生医院废物的地方,应设有废物收集设施,其上注明医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明,废物贮存装置应接近废物产生地。

 三、废物袋及容器的密封

当废物袋及容器达到一定容量(通常为3/4容积)即应密封。应使用有效的封口方式,使废物袋及容器的封口紧实、严密,并贴有中文标识,中文标签的内容包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

 四、废物袋搬运与集中

  分散的废物袋要定时收集集中。由专职保洁员运送医疗废物,并按规定医疗废物内部集中的时间(早6:00~7:00)和路线;废物袋应每日运出病房或科室,无标识的废物袋不应搬出;医疗废物放入周转箱中运送,不得仅使用包装袋。

  废物袋应及时更换,任何情况下不能用普通袋代替有害废物袋。废物袋的大小应根据需要确定,尽量满足各种需要,应保证外袋颜色相符。

 使用专门的手推车将废物袋运至废物中心存放地。运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用工具。

 五、特殊废物的搬运与贮存

1.细胞毒废物的搬运  细胞毒废物应与其它废物分开。细胞毒废物及受其污染的物品应放入废物袋,受污染的锐物应放入指定细胞毒锐物的容器中,并明确标明标志:“细胞毒废物”。

2.放射性废物的存放医院使用的放射性同位素大部分是短半衰期的,通常只有几个小时到几天,在有效监测的情况下,存放1~2个月即可衰变到允许强度以下,即可按普通废物处理。

 六、医院中心废物暂时存放地

  废物暂时存放地中有害废物一定要和普通垃圾分开存放,并有醒目的标牌,易于识别。医院建立医疗废物暂时贮存设施、设备,不得露天存放医疗废物;医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

 七、医疗废物的转运

医疗废物管理专职人员与医疗废物处置中心办理医疗废物转交接手续;交接内容包括:医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间以及经办人签名等项目;转运医疗废物必须使用周转箱和密闭式废物清运车辆,防止医疗废物的渗漏和遗撒,便于装卸与清洁。运送工作结束后,应对运送工具进行清洁和消毒。

八、医务人员医院感染防护制度

(一)医院各级各类工作人员均要严格执行卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范(2009版)》及《医疗机构消毒技术规范(2012版)》,基本要求如下:1、工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服,必要时穿戴口罩、手套、隔离衣、防护服、专用防护鞋、防护镜、防护面罩等)。2、锐利器具和针头应小心处理,严格禁止针头回套操作,以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤,化学烧伤等应及时报告医院感染管理科。3、工作人员在进行消毒工作时应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4、凡新进院医、护、技人员,应检测相应血源性传染性疾病免疫学检查,对乙肝三对全部阴性者接种乙肝疫苗。5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员,配备必须的防护用品,垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意清洁双手等。定期进行健康检查;必要时对有关人员进行免疫,防止其健康受到损害。6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。7、医务人员严格遵循标准预防。根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。(二)控制医院感染应按照标准预防实行分级防护的原则1、基本防护(一级防护)适用对象:在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备:白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求:按照标准预防的原则。2、加强防护(二级防护)防护对象:进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员(医、护、技、工、勤);转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务人员如司机等。着装要求:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品。隔离衣(进入传染病区时)防护镜(进入传染病区时,进行可能被体液喷溅操作时)医用口罩(进入传染病区时)手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时)鞋套(进入传染病房或病区)。3、严密防护(三级防护)防护对象:进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求:在加强防护的基础上,可使用面罩。

九、重点部位医院感染管理预防与控制制度

一、下呼吸道感染(含呼吸机相关性肺炎)

1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。

2、感染病人与非感染病人应分开安置,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置,并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

3、保持病室环境清洁,定时开窗通风,定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求,房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。

4、积极治疗基础疾病(如糖尿病、COPD、血液病等),严格掌握机构通气指征,尽量采用无创通气。限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。

5、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒,雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒;呼吸机管路避免频繁更换(一般情况下每周更换1~2次,如有明显分泌物污染则应及时更换);集水器应处于低位,冷凝水要及时倾倒,避免倒流入肺。

6、吸氧病人应加强呼吸道湿化,湿化瓶内应为无菌蒸馏水,且应每24小时更换。

7、注意口腔卫生,防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位,控制进食速度和量,尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂,及时清除声门下分泌物。

8、保持呼吸道通畅,及时清除气道分泌物,定时翻身拍背,以促进排痰。手术病人术前应戒烟,术后鼓励病人有效咳嗽排痰,尽早起床活动,避免使用镇静剂。

9、医务人员接触病人和操作前后应洗手,必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩,接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套(手部皮肤有破损必须戴双层手套),对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜,必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。

10、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。

二、留置导尿所致泌尿道感染

1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。

2、严格掌握留置导尿的指征,只有在必须时才使用,并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行。

3、选择合适的导尿管,尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管(尽可能避免用橡胶导尿管)。插管时应注意无菌操作,动作轻柔,避免损伤,正确固定导管,避免滑动或牵拉。

4、维护连续密闭的导液引流系统,导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开,集尿袋应低于膀胱水平,且不得触及地面;保持引流通畅。

5、采集尿标本作培养时,应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。

6、加强留置导尿管的护理,保持会阴部清洁和干燥,每日应采用无菌盐水或1:2000苯扎溴铵清洗尿道外口,鼓励病人多饮水,每日尿量保持1500ml以上;每周更换导尿管,若阻塞应立即更换。

7、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。

8、严格手卫生管理,医务人员接触病人和操作前后应洗手,必要时进行手消毒。

三、手术部位感染

1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。

2、手术室环境清洁,符合卫生学标准及预防医院感染的要求,不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行;传染病人手术安置在隔离手术间进行,医务人员严格执行隔离预防技术的规定。

3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程,更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩,认真执行外科手消毒程序,戴无菌手套,必要时戴双层手套;手术过程中手套意外破损,应立即更换。

4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平;接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品,坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应视为污染。

5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程,提高手术技巧。必须进行的伤口引流,应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭,尽量减少人员出入,避免不必要的走动和交流。

6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程,换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。

7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天,若无禁忌症,术前应使用抗菌皂洗澡。

8、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法,在手术当天或手术室内进行;严格消毒手术部位的皮肤。

9、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存入,设施、设备应当进行表面的清洁处理。

10、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法,严格掌握预防性应用抗菌药物的指征,正确、合理使用抗菌药物。

四、导管相关性血流感染

1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。

2、严格掌握留置血管内导管的指征,必须时使用,并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用。

3、医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法,接受相关知识培训,操作中严格执行无菌操作规程和手卫生,接触病人和操作前后应洗手,必要时进行手消毒。

4、严格消毒穿刺部位的皮肤。选择合适的导管,尽量使用单腔导管和抗微生物药物包裹的导管;中心静脉插管应尽量选用锁骨下静脉,外用静脉插管应尽量选用上肢静脉。

5、妥善固定导管,妥善处置穿刺部位皮肤,保持局部皮肤清洁,当覆盖纱布或覆膜变湿、污染时应及时更换。

6、三通锁闭保持清洁。输液管更换频率不宜过勤,除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时才更换。

7、开展导管相关性血流感染的监测(发病率、病原菌及其耐药性)分析与反馈。密切观察病情,一旦出现感染征象,应立即拔除导管,严禁原位更换导管。

8、积极治疗和处理患者原发感染病灶。

五、血液净化(透析)相关感染1、严格执行血液净化(逶析)的适应症,只有在必须时才能使用。2、有血液净化(逶析)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权,使其能够熟知和严格遵循。3、血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4、严格按照血液透析器及管路产品说明使用,使用一次性透析管路。对新透析必须做血源性传染病检测,有无传染病性疾病、不同传染病透析人员均应分专机专用。有严格的操作与检测规范,定期进行病原学检查,有完整的监测记录。5、制订并完善血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。6、透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。7、对血液净化(逶析)所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)进行监测、分析,对发现问题及时改进。

六、胃肠道感染

1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。

2、按卫生学标准制定食物采购、保管、烹调和往病房输送、分发的相关制度,严格管理并落实;乳汁污染是引起新生儿腹泻的重要因素,应注意无菌操作收集和储存乳汁。

3、肠道疾病流行期间(每年5月1日—10月31日)设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室;对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离,直到感染性病因被排除,连续3次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性时,方能解除隔离;对易感者,特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。

4、工作人员出现急性腹泻时,应立即做大便常规或培养,可疑为感染性腹泻时应暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位;当临床症状消失和2次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性后,再回原岗位工作。

5、实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程;胃肠减压管、鼻饲等应一人一用消毒。

6、严格执行手卫生管理,医务人员接触病人和操作前后应洗手,必要时进行手消毒。

7、合理使用抗菌药物,尤其对口服广谱抗菌药物,严禁滥用。加强用药过程中的监测,一旦出现腹泻即应警惕,及早诊断、治疗,防止二重感染和抗生素相关性腹泻。

8、加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。

十、重点部门医院感染预防与控制制度1、感染性疾病科医院感染预防与控制制度

一、按照《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求,将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科。其设置应相对独立,建筑布局合理,标识清楚,工作流程明确,适用标准预防。

二、严格遵循隔离预防基本原则和技术规范,在实施标准预防的基础上,落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。

三、提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。

从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定,认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

四、根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势,加强特定传染病的预检分诊工作。

五、接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求,及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时,设立相对独立的针对特定传染病的预检处,引导就诊病人首先到预检处检诊,初步排除特定传染病后,再到相应的普通科室就诊。

六、经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的,应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊,现时对接诊处采取必要的消毒措施。

七、对呼吸道/特殊传染病病人或者疑似病人,医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施,并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

八、在不具备特殊传染病的救治能力时,应及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊治,并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似传染病病人时,应当使用专用车辆,用后及时消毒。

2、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度

一、设置独立的挂号收费室、呼吸道(发热)肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)专用卫生间;三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。

二、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施,安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后,应严格执行手卫生管理,必要时戴手套。

三、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作,及时、准确报告传染病,并规范记录内容。

四、根据病原体传播途径,采取相应的消毒隔离措施,为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

五、保持室内清洁卫生,加强诊室通风,常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒,遇污染时及时消毒。

六、按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。

3、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度

一、感染性疾病病房的设置应相对独立,与普通病房之间设隔离带,病人在指定区域内活动,不得互串病房或随意外出。

二、内部严格“三区”、“两通道”,不同区域之间必设“缓冲间”,且应标识明确。

三、严格执行隔离技术规范,不同传染病人应分开安置,同类病人每间病室不超过4人,床间距不少于1.1米;疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置。

四、隔离病室门口挂隔离标志,入口应设缓冲间,病室内应有流动水洗手设施,设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同,采取相应的隔离措施。

五、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等,病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒,出院、转院、死亡后应进行终末消毒。

六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;病区产生的生活垃圾视为医疗垃圾,置双层黄色塑料袋中,进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。

七、保持病室清洁卫生,加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒,遇污染时及时消毒。

八、严格陪客、探视制度管理,一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时,应由床位医师签署书面“同意”意见。陪客、探视者应穿一次性鞋套,必要时穿隔离衣等。

4、门、急诊医院感染预防与控制制度

一、急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开,自成体系,设单独出入口。

二、根据本院实际制定、认真执行门、急诊医院管理相关工作制度。

三、落实预检分诊制度,发现传染病人或疑似传染病人,应指定到隔离诊室就诊,已被污染的区域应及时进行消毒处理。

四、保持各室空气清新,定时开窗通风;地面湿式清扫,每天2次;诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次,被血液、体液污染后及时擦洗和消毒;各种急诊监护仪器的表面应每日清洁,遇污染后及时清洁和消毒。

五、严格遵守无菌技术操作原则,凡侵入性诊疗用物,均做到一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒,干燥保存。

六、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用,不得重复使用。

七、使用中消毒液保持有效浓度,根据其性能定期监测并有记录;根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测,符合要求。

八、诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具(抹布、拖把等)定点放置,拖把标志明显,分别清洗消毒,不得交叉使用。

九、各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂,医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。

十、严格执行《医疗废物管理条例》,认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

5、病房医院感染预防与控制制度

一、各科室根据本科室(病房)医院感染的特点,制定管理制度并组织实施。

二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测,对住院病人实施监测,监测覆盖率达100%;发现医院感染病例及时上报,并做病原学检查及药敏实验。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置,床间距符合《医院隔离技术规范》要求。

四、病室内定时通风换气,遇污染时进行空气消毒;地面湿式清扫,每日2次,遇污染时即刻清扫和消毒。

五、病人被服应保持清洁,每周更换不少于一次,污染后及时更换;被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒,污染后及时更换消毒;禁止在病房、走廊清点污染被服。

六、病床湿式清扫,每天一次,一床一套(巾),床头柜等物体表面每天湿抹一次,一桌一抹布,用后消毒,遇有污染的物体表面及时消毒;病人出院、转科或死亡后,床单元必须进行终末消毒处理。

七、严格遵守无菌技术操作原则,凡侵入性诊疗用物,均做到一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒,干燥保存;餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒,不得交叉使用。

八、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布,拖把标记明确,分开清洗,悬挂晾干,使用后消毒,不得交叉使用。

九、配备流动水洗手设施,医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后,应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。

6、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度

一、室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放,物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确,按灭菌日期依次放入专柜,过期重新清洗、灭菌。

二、医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。

三、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装,分类码放在防尘良好的柜内,使用前应检查小包装有无破损、失效,产品有无不洁净等,使用后按规定分类处置,不得重复使用。

四、使用中消毒液保持有效浓度,根据其性能定期监测并有记录(如含氯消毒液每日监测,戊二醛每周不少于一次);定期对消毒灭菌效果进行监测。

五、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)应注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24小时,提倡使用小包装,开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装;使用无菌干燥持物钳及容器应每4—8小时更换。

六、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用,启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡作用小包装。

七、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒,干燥保存。

八、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区,进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

九、各种治疗、护理及换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子;特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、朊病毒等应按严格隔离类别进行操作,用后污染敷料双层黄袋封装,按医疗废物处置,所用器械按消毒技术规范要求处置。

十、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人,接触污染物品后,应及时洗手或手消毒。

十一、严格执行《医疗废物管理条例》,认真做好医疗废物的分类、收集、运送、交接、登记等工作。

十二、坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等),地面湿式清扫,遇污染时及时消毒。空气中细菌菌落总数≤4CFu/(5min*9cm平皿)。

7、产房医院感染预防与控制制度

一、产房相对独立,周围环境清洁、无污染源;应与母婴同室、新生儿室相邻近,便于管理。

二、布局合理,严格划分无菌区、清洁区、污染区,标志明确,人流、物流各行其道,避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间;清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室;污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。

三、刷手间应临近分娩室,水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施,洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌,助产人员按外科刷手法刷手。

四、分娩室最多设两张产床,每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,便于清洁和消毒。

五、配备空气消毒装置,每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒,地面湿式清扫;产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等,遇有血、体液污染,必须立即消毒。空气中细菌菌落总数≤4CFu/(15min*9cm平皿)。

六、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇,应隔离待产,分娩按隔离技术要求护理和助产,所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理,尽可能使用一次性物品。

七、新生儿使用的吸痰管等,应一婴一用一灭菌,吸痰用生理盐水一婴一瓶,不得共用。

八、严格执行《医疗废物管理条例》,认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。

8、母婴同室医院感染预防与控制制度

一、每张产妇床位的使用面积不应少于5.5—6.5平方米,每张婴儿床位使用面积0.5—1平方米。

二、母婴一方有感染性疾病时,均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。

三、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员,应暂时停止与婴儿接触;遇有医院感染流行时,应严格执行分组护理的隔离技术。

四、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头;哺乳用具一婴一用一消毒,隔离婴儿用具单独使用,双消毒。

五、婴儿沐浴室的温度应保持在25℃左右,婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等,应一婴一用,避免交叉使用。

六、感染婴儿使用一次性尿布,用后焚烧,其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后,其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。

七、严格探视陪住制度,控制探视人数,探视者,陪客应穿清洁服装,洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间,禁止探视。

9、新生儿病房(室)医院感染预防与控制制度

一、新生儿病房(室)应相对独立,布局合理,内设新生儿病室、新生儿重症监护室(NICU)隔离室、配奶室、沐浴室、治疗等,各区域划分明确,严格管理。

二、每张床位占地面积不少于3平方米,床间距不少于90公分,NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。

三、病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室,工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。

四、新生儿每日流动水洗澡一次,所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等,应一人一用,避免交叉使用;尿布宜柔软,清洁、消毒,勤换勤洗,保持臀部干燥。

五、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒,用毕终末消毒,干燥保存。

六、配奶器具必须保持清洁,配乳时应实施无菌操作,哺乳用具一婴一用一消毒。

七、新生儿病房(室)室温应保持在22—24℃,相对湿度为55—56%;做好空气净化工作,保持室内空气清新,空气中细菌菌落总数≤4CFu/(15min*9cm平皿)。,坚持每日清洁消毒制度,地面湿式清扫。

八、传染病或疑似患儿应安置在隔离病房,采取相应隔离措施,隔离标记明确,所用物品单独处置,出院后严格进行终末消毒。

10、ICU医院感染预防与控制制度

一、独立设置,位置适宜,布局流程合理,内设治疗室(区)、监护区、医护人员生活办公区和污物处理区。各区域划分明确,严格管理,必须配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施。采取相应的空气净化设施,空气中细菌菌落总数≤4CFu/(15min*9cm平皿)。

二、监护区以设置单间病房为宜,或至少配备2个以上单间病房,根据需要配备负压病房;或为大病房每床使用面积不少于9.5平方米,并以床幔相隔。配备空气净化装置,保持环境整洁,空气新鲜,通风和采光良好。

三、感染病人与非感染病人分开安置,特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施,控制交叉感染。

四、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手,外出时应更衣,患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。有条件的,治疗区可配备净化工作台。

五、注意评价各种留置管路的观察、局部护理与消毒,加强医院感染监测。

六、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测,防止病人发生菌群失调。

七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理,特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等,不得与其他床单元交叉使用。病人转出或出院,必须进行终末消毒处理。

八、不设陪客。严格探视制度,探视仅限制1人。特殊情况下,家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩,与病人接触前后要洗手。

11、血液透析室医院感染预防与控制制度

一、设置在清洁、安静的区域,配备空气消毒设施。布局合理,内设普通病人血液透析间(区)隔离病人血液透析间(区)和手术间、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣间、待诊室,有复用者应设独立的复用间,各区域划分明确,严格管理。

二、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查,并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行,固定床位,专机透析,并采取相应的消毒隔离措施;急诊病人应专机透析。

三、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理,加强自身防护,穿防护衣、戴手套,从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时,应戴面罩及口罩;为不同病人进行操作时,必须更换手套。

四、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒,严格监测;加强透析制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测;定期对反渗机和供水管进行消毒和冲洗,详细记录,备查。

五、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用,废弃的血液透析器应按医疗废物安全处置,严防锐器伤。。

六、加强医院感染病例的监测,掌握与复用有关的综合征。应观察并记录患者每次透析时的临床情况,对透析中出现发热反应的病人,及时进行血培养,查找感染源,采取控制措施,做好相应的管理及监测。

七、工作人员定期接受体检,加强职业卫生防护,必要时注射乙肝疫苗。

八、严格探视和陪护管理,进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等,注意手卫生。

12、手术部(室)医院感染预防与控制制度

一、手术部(室)的管理人员、工作人员和实施手术的医师,应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识,严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范,认真履行岗位职责。

二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则,周围环境清洁,无污染源。功能分区应当包括:工作人员生活办公区;无菌物品储存区;医护人员刷手、患者手术区域;污物处理区域。各区标志明确,设专用通道,区域之间有实际屏障,避免交叉污染。

三、手术部(室)内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间,每一手术间限置一张手术台;隔离手术间应靠近手术室入口处。

四、配备流动水等洗手设施,严格手卫生管理。洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌,戴手套前后应洗手及手消毒。

五、手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙,排水系统良好。

六、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面,应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒,墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹面应当是不易掉纤维的织物材料。

八、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂,根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂,周期性更换,避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

九、接送手术病人平车应用交换车,并保持清洁,平车上的铺单一人一换。

十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩;穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动,手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品,应当放入指定位置后方可离开手术室。

十一、实施手术刷手的人员,刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。

十二、在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程,在无菌区内只允许使用无菌物品,若对物品的无菌性有怀疑,应当视其为污染;不得在手术者背后传递器械、用物,坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应视为污染。

十三、严格限制进入手术间的人员数,手术室的门在手术过程中应当关闭,尽量减少人员的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术部工作。

十五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌,无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。

十六、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。

十七、医务人员使用无菌物品和器械时,应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期,包括不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。

十八、获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备,使用前必须对其进行检查,应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

十九、进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品,应当拆除其外包装后进行存放,设施、设备应当进行表面的清洁处理。

二十、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌,干燥或无菌保存。

二十一、手术部工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识,对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌,备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌,避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌;特殊污染(炭疽、破伤风、气性坏疽等)器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。

13、洁净手术部医院感染预防与控制制度

一、进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服。

二、洁净手术部各区域的缓冲区,应当设有明显标识,各区域的门应当保持关闭状态,不可同时打开出、入门。

三、医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作,有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。

四、洁净手术室温度应在20℃~25℃;相对湿度为40%~60%;噪声为40~50分贝;手术室照明的平均照度为500LX左右;洁净手术室在手术中保持正压状态,洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准(Ⅰ、Ⅱ级8Pa;Ⅲ、Ⅳ级5Pa;洁净区对非洁净区10Pa)。

五、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启。

六、洁净手术部的净化空调系统应当连续运行,直到清洁、消毒工作完成。Ⅰ~Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟,Ⅲ~Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。

七、空气处理机组、新风机组就定期检查,保持清洁。洁净手术部新风机组粗效网每2天清洁一次;粗效过滤器宜1~2月更换一次;中效过滤器宜每周检查,3个月更换一次;亚高效过滤器每年更换。末端高效过滤器宜每年检查一次,当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。

八、消毒气体、麻醉废气的控制排放,应单独系统排放或与送风系统连锁的装置,不可回风进入循环。

九、排风机组中的中效过滤器宜每年更换,发现污染和堵塞有时更换。

十、定期检查回风口过滤网,宜每周清洁一次,每年更换一次。如遇特殊污染,及时更换,并用消毒剂擦拭回风口内表面。

十一、负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭,达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。

十二、热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗,并保持清洁干燥。

十三、对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔,应当每周进行清洗去除污垢,并保持干燥清洁。

十四、对挡水板应当每周进行清洗,保持干燥。

十五、对凝结水的排水点应当每天检查,并每周进行清洁。

十六、Ⅰ~Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ~Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制;Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可能通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制,并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控;非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净。

十七、设专门维护人员,遵循设备的使用说明进行保养与维护;并制定运行手册,有检查和记录。

十八、空气净化系统的送风末端装置应当保持密闭,不泄露。

十九、负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统,并且排风口安装高效过滤器。

二十、排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。

二十一、洁净手术部投入运行前,应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定,并作为手术部基础材料存档。

二十二、洁净手术部日常实行动态监测,必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。

二十三、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录,发现问题及时解决。

二十四、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查,发现问题及时解决。

二十五、每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。

二十六、每半年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定,监控并记录。

二十七、每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

14、消毒供应中心(室)医院感染预防与控制制度

一、消毒供应中心(室)的各类人员必须经相应的岗位培训,掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识;应遵循标准预防的原则,严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范,认真履行岗位职责。

二、消毒供应中心(室)布局合理,相对独立,邻近手术室和临床科室,便于收、送;周围环境清洁、无污染源;通风采风良好。

三、医院应按照集中管理的方式,对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。

四、医疗机构应根据其规模、任务、消毒供应种类及工作量,合理配备清洗消毒设备及配套设施。

五、内部布局合理,分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区,各区划分明确,标志清楚,区域间设有实际屏障和物品通道,严格管理,实行由污到洁的工作流程,不昨洁污交叉或物品回流。

六、天花板、墙壁应光滑无缝隙,便于清洗和消毒;墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置,每天对空气、物体表面等消毒2次,空气细菌菌落总数≤4CFu/(5min*9cm平皿)标准。

七、严格区分灭菌与未灭菌物品,定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度,包括包装规范及包外标注等,发放前必须认真检查,过期重新灭菌。下收下送车辆洁、污分开,每日清洗消毒,分区存放,保持车辆清洁、干燥。

八、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病(炭疽、破伤风、气性坏疽等)污染的器械应单独包装,明显标记,先经高水平消毒后再清洗;朊毒体感染病人用后的器械按照WS310.2-2009《清洗消毒及灭菌技术操作规范》有关要求处置。

九、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。

十、器械、物品的清洗,应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类,选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机构清洗方法;精密复杂的器械应先手工清洗,再采用机构清洗方法。

十一、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品,必须进行清洗质量检查和器械功能检查,符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确,捆扎松紧适宜,包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等,使用化学指示胶带贴封。

十二、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式,灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合,严格遵守消毒供应技术操作程序,确保供应物品的质量。

十三、消毒供应中心应进行质量控制过程的记录与追踪,建立清洗、消毒设备和操作的过程记录,记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测;对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

十四、消毒供应中心所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料(含硬质容器、特殊包装材料)监测材料等,应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性珍无菌医疗用品等进行质量监督,杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品,应拆除外包装后,方可移入无菌物品存放间。

十五、压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》,持证上岗,遵章守制。

15、输血科(血库)医院感染预防与控制制度

一、布局合理,内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区,办公区设在半清洁区,实验室和处置室应设在污染区。

二、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。

三、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

四、采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在II类环境中进行,并配备有相应的隔离设施。感染病人自体采集的血液应隔离储存,并设明显标志。

五、保持环境清洁,台面、地面、桌面每日清洁2次,被血液污染应及时用高效消毒剂处理。

六、储血设备应专用于储存血液及血液成分,每周清洁消毒1次,每月对冰箱内壁进行生物学监测,不得检出致病微生物和霉菌。

七、严格执行无菌技术操作规程,采血时应做到一人一针一管一巾一带。

八、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,并建立定期体检制度;工作中应做好个人防护,接触血液必须戴手套,脱手套后应洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤,应及时处理。

16、导管室(含介入治疗)医院感染预防与控制制度

一、凡参加手术者,必须更换专用的衣、裤、鞋、帽、口罩,戴无菌手套。

二、术中严格无菌操作,限制人员入室。

三、术前洗手方法按手术室规定。

四、各种无菌敷料包、器械包等按要求包装,专柜安放,专人负责,定期检查。

五、保持室内清洁。每日物体表面进行擦洗处理,地面擦拭一次,每周彻底清洁一次,空气净化消毒,空气中细菌菌落总数≤4CFu/(15min*9cm平皿)标准,并做好空气净化消毒登记。

六、凡传染病患者用过之器械敷料,按传染科消毒隔离制度执行。

七、一次性使用无菌医疗用品的管理按有关要求执行。根据《医疗器械监督管理条例》规定,一次性使用导管不得重复使用。

八、由国家药品监督管理部门审批的产品,其说明书未界定一次性使用的导管,应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

九、按要求定期进行消毒灭菌效果监测。

17、检验科及实验室医院感染预防与控制制度

一、建立健全本科室医疗感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度,并落实。

二、布局合理,工作区与生活区分开,设置专门的清洗消毒间并有明显的标志;临床微生物室/实验室应设置门禁开关,入口处有生物危险标志,限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品,操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

三、病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、蒸汽回收型高压消毒锅;对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作,应在生物安全柜中进行,生物安全柜安置位置符合要求。

四、无菌间和超净台必须保持清洁,每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备,空气中细菌菌落总数≤4CFu/(5min*9cm平皿)。超净台的紫外线消毒灯应每3—6月监测有效强度1次,并按要求记录。

五、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽,必要时穿隔离衣、胶鞋,戴口罩、手套,严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生,每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理,湿式清扫,遇有污染时立即消毒、清洗。

六、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品,并在有效期内使用,且不得重复使用;存放时须拆除外包装后,方可移入无菌物品存放柜,使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。

七、使用中消毒液保持有效浓度,根据其性能定期监测(如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测);定期对消毒灭菌效果进行监测,监测符合有关要求。

八、严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片(玻片);报告单应消毒后发放。

九、无菌物品与非无菌物品分开存放,灭菌物品包外贴指示胶带,并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

十、废弃的病原体培养基,菌种、毒种保存液等,必须就地消毒灭菌,按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

18、口腔科医院感染预防与控制制度

一、布局合理,口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开,单独设置清洗、消毒室。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。

二、从事口腔工作的医务人员,应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训,持证上岗;遵循标准预防原则,严格遵守有关规章制度。

三、保持室内清洁,每天操作结束后应进行终末消毒处理,空气中细菌菌落总数≤4CFu/(5min*9cm平皿)。

四、每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等,医务人员对每位病人操作前后必须洗手;操作时必须戴口罩、帽子、手套,手套一人一换,可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。

五、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点,选择适宜的消毒或灭菌方法。

六、配备器械清洗消毒设备,包括专用的器械清洗池、超声清洗机、压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

七、严格执行口腔诊疗器械消毒工程程序,包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥,然后再灭菌。特殊污染器械(炭疽、破伤风、气性坏疽等)应单独处置,先高水平消毒后再清洗—灭菌。

八、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测,包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下,至少每月进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前,应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品质量,进行生物监测合格后,方可投入使用。

九、使用中化学消毒剂应当定期进行浓度(如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测,戊二醛每周监测)和微生物污染监测(使用中的消毒剂每季度监测,使用中的灭菌剂每月监测),做好有关记录。

十、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

19、内镜中心(室)医院感染预防与控制制度

一、布局合理,设立病人候诊室(区)诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行,清洗消毒室应当保证通风良好。

二、内镜诊疗中心的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配,每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。

三、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行,其清洁消毒工作应当分槽进行;灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行,并按照手术区域的要求进行管理。

四、配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应,保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。

五、根据工作需要,配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。

六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则。

七、做好内镜清洗消毒的登记工作,登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

八、使用中消毒浓度应每日定时监测,消毒后的内镜每季度进行生物学监测,灭菌后的内镜每月进行生物学监测,保证消毒效果并有记录。

九、从事内镜工作的医务人员,应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训,持证上岗,并遵循标准预防的原则和有关规章制度。

十、各类在用内镜必须取得省卫生厅颁发的《安徽省内镜消毒管理验收合格书》,方可开展内镜诊疗业务。

十一、手术室消毒隔离制度

一、手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则,保持室内肃静和整洁。

二、手术间物品摆放整齐,保持清洁无尘,无血迹。私人物品或书报一律不准携入,严禁在手术间内作敷料。因抢救借出的物品,一律经消毒处理后方可放回原处。

三、凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械,应标注说明送消毒供应中心按《消毒供应中心管理规范》中器械清洗、消毒灭菌程序处理后备用。

四、手术室对手术病人作好详细记录,按月上报无菌切口感染情况,协同相关科室及医院感染控制科研究感染原因,及时纠正。

五、手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。手术器械及物品必须一用一灭菌。

六、备用物品刀片、剪刀等器具采用小包装压力蒸汽灭菌,无菌持物钳干式保存,使用时记录打开时间,每4小时更换一次。

七、手术中应随时保持手术台的清洁及干燥,手术完毕后立即用流动水冲洗器械上的血迹,及时送消毒供应中心处理。

八、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面,应及时用醇类或含氯消毒液进行擦拭,消毒液的浓度根据感染类型进行选择。清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则,避免污染扩散。

九、各种内镜的使用、清洗、灭菌应严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求执行。

十、麻醉用具应定期清洁、消毒,接触病人的用品应一用一消毒,严格遵守一次性医疗用品的管理制度。

十一、无菌物品一经打开,使用时间不得超过24小时,每日更换。固定的器械或敷料定期检查、定期灭菌,过期物品或可疑物品应重新灭菌。

十二、无菌手术与污染手术要求在不同的洁净条件下进行,两台手术之间要进行清洁地面和净化空气。手术结束后的污物应放置在污物存放处,以免随意堆放造成二次污染。

十三、接送病人的推车应定期消毒,车上物品保持清洁。

十四、应有定期的清洁卫生制度,定人、定点、定时做好清洁消毒工作。

十二、消毒供应室消毒隔离制度

一、无菌物品收发、污染物品的接收,均应有单独窗口和专职人员。

二、送回供应室的医疗器械、器具等,按照清洗操作规程进行清洗、干燥、监测、打包、消毒或灭菌后备用。

三、下收下送车辆洁污分开,每日清洗消毒,分区存放,每周彻底擦拭。

四、凡被传染病人或可疑传染病人、特殊感染病人使用过的医疗器械应单独包装,并有明显标记,先高水平消毒或高压灭菌后再做常规清洁消毒灭菌处理。

五、预真空压力蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器符合质量要求(有物理、化学、生物监测)每日灭菌前进行B-D试验,排气系统正常方可使用。

六、认真执行检查制度,各类无菌包要包装完整,注明名称、灭菌有效日期、责任人,发放前必须认真检查,过期重新灭菌。

十三、新生儿病室消毒隔离制度

1、医务人员进入新生儿病室要换室内工作服、工作鞋,进行各类诊疗、护理操作时必须带口罩、帽子。严格限制非工作人员进入患感染性疾病者禁止入室。

2、新生儿病室应保持空气清新与流通,每日通风不少于2次,每次不少于30分钟,按时使用动态空气消毒机。

3、新生儿病室使用的医疗器械、用具及物品必须达到无菌标准;一次性使用的 医疗、器具证件齐全,在有效期使用,一人一用一消毒,不得重复使用,使用后按感染性、锐器性医疗废物处置。

4、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应每日更换,清洗消毒,可重复使用的呼吸机管路交由消毒供应中心集中处置。

5、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液,一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用时,应每周消毒一次,用后终末消毒。

6、新生儿使用的被服、衣物等应保持清洁,每日至少更换一次,污染后及时更换。患儿出院后床单应终末消毒。

7、医务人员在诊疗过程中应实施标准预防,并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。医疗废物管理按医院相关规定执行。

8、发现特殊的或不明原因感染患儿实施单间隔离,专人护理,,用品专人专用专消毒,不得交叉使用。

9、新生儿病室应当对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测,采取针对性措施,避免造成医院感染。

10、对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。

十四、口腔科消毒隔离制度

一、弯机头涡轮机用75%乙醇棉球或碘伏棉球擦拭消毒,牙钻头采用快速压力蒸汽灭菌。

二、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械(如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿刀、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等)必须一人一用一灭菌,口镜、吸唾器、印模一用一消毒。

三、每人使用后的可重复使用的诊疗器械、器具,必须按照器械的清洗消毒灭菌操作技术流程进行清洗消毒灭菌,常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应清洗消毒。

四、供应室领取的消毒物品(如纱布、棉球、手套等),应按日期次序分类存放于清洁专柜内,标志清楚(科室、名称、消毒日期及有效期),有效期7~10天。

五、无菌容器及持物钳(镊)筒每周压力蒸汽灭菌两次,如有污染随时更换。消毒液液面在浸泡无菌持物钳的关节轴上2—3cm处,或浸至持物钳2/3以上。

六、牙科专用药液要注意保护,防止污染,用后盖好瓶盖,用完后加药液前应消毒容器。麻药应注明启用日期与时间,启封后使用时间不得超过24小时,现用现抽,尽量使用小包装。

七、不能使用压力蒸汽灭菌的无菌器械应浸泡于2%戊二醛中浸泡10小时以上,使用前用无菌水冲洗干净。

八、进行穿刺、拔牙或小手术时,应严格按照无菌操作原则。

九、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应用含氯消毒液浸泡消毒。

十、使用后的一次性口腔专用包、一次性针筒和手套等医疗废物,按照医疗废物进行分类收集,由专人统一回收交医疗废物暂存点,由医废处理中心统一回收处理。

十五、血透室消毒隔离制度

一、建立健全消毒隔离制度,严格执行无菌技术操作规程。

二、操作前必须认真洗手,操作或接触血液时必须戴手套,一副手套只能护理一位病人。

三、严格执行无菌操作技术,对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。

四、对血液透析机定期消毒,严格监测。一次性透析器、管路应一次性使用。

五、患者透析前须做肝功能全套检查。对阳性患者,定机透析,透析后机器进行严格消毒。

六、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行,固定床位,专机透析,采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。

七、加强透析液制备输入过程的质量监测。

八、患者的被褥一人一用一换,一经污染必须随时更换。

九、加强对病人的监测,如发现感染及时送检相应的标本,以尽早确定诊断,采取相应的预防控制措施。

十、限制探视,若病情需要,每一患者仅允许一人陪伴,治疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。隔离病人必须按隔离要求操作。

十一、严格区分有菌和无菌的透析用品,分区存放,对无菌物品应根据灭菌的先后有序存放,每日检查有效期限。

十二、配制B液时容器必须严格消毒,在清洁环境下进行,工作人员操作前戴好口罩,洗手严格操作。

十三、透析液的监测要求血液净化系统:必须每月对透析器的透析液、透析用水进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时,应增加采样点,如原水口、软化水出口、反渗水出口,透析液配液口等,并及时进行监测。标准值为:透析用水的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml,透析器人口或出口透析液的细菌菌落总数必≤2000cfu/ml,并不得检出致病微生物。

十四、凡使用后的透析用品均视为医疗废物,应按照国家《医疗废物管理条例》,卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关要求分类收集,由专人回收并填写交接联单,联单保存三年。

十六、内镜室消毒隔离制度

一、内镜的消毒必须用2%戊二醛消毒液浸泡30分钟,消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。进入无菌组织器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜、活检钳必须灭菌,能使用压力蒸汽灭菌的尽量使用压力蒸汽灭菌,也可采用低温灭菌;如使用2%戊二醛浸泡,必须浸泡10小时后用无菌水充分冲洗后方可使用。

二、操作人员在操作过程中必须严格执行无菌操作技术,严格执行手卫生规范。

三、用后的内镜及附件应立即除去污染、清洁、清除管道中血液、黏液及用高压气枪冲净内镜内的残留组织,洗净的内镜应。

四、内镜清洗、消毒、灭菌必须符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》要求。

五、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

六、消毒后的内镜,储存前先干燥处理,再悬挂保存于储镜柜内。灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。

七、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作。

八、一次性用品做到一人一用,用后按照感染性废物处理,抽吸管一次性使用,吸引器每次用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡半小时清洗备用。

九、无菌镊、棉球罐、纱布罐、治疗碗、弯盘及器械每周灭菌二次。

十、内镜清洗操作人员做好自身防护。

十一、对使用中消毒剂每日监测有效浓度,记录保存,低于有效浓度立即更换。

十七、重症医学科消毒隔离制度

一、基本设施要求

危重症医学科设于病室最清沽的区城内,进人前有缓冲间,备有更衣柜及鞋柜,洗手池.消毒洗手液和擦手液等。

二、对工作人员的要求

(一)严格遵守无菌操作技术及消毒渭隔离制度。

(二)在保障有效治疗和护理的前提下,尽量减少危重症医学科内人员流动,严禁有呼吸道感染人员进入。

(三)严格执行洗手制度.要求在接触两个患者和两张床之间,各种技术操作及无菌操作前后.处理尿壶和便盆后,以及进人或离开危重症医学科时.均要认直洗手及擦拭,以防医源性感染的发生。

(四)任何人进入危重症医学科都必须穿工作服,戴口罩及帽子,更换拖鞋或穿鞋套;外出时,必须更换外出鞋。

三、物品消毒制度

(一)患者应固定使用呼吸机管道、氧气湿化瓶等物品,用后(或定期)用含有效氯500mg/L的84消毒液浸泡30min。

(二)换药及治疗用过的器具初洗后再送供应室回收。

(三)危重症医学科内的敷料及污染应放至至黄色医疗垃级袋,凡特异性感染的患者用过的敷料应送入焚烧炉焚烧。

十八、感染性疾病科消毒隔离制度

一、医护人员衣帽整齐,接诊不明原因发热病人、传染病人或疑似传染病人时,应根据不同的病种采取不同的消毒隔离防护措施,严防交叉感染。

二、不同的传染病病人应分别安置;肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定,肠道门诊必须设立专用厕所,建立每日消毒制度。

三、医务人员对传染病患者进行各项诊疗操作时必须做好个人防护工作,穿工作服、戴工作帽及口罩。必要时穿隔离衣、戴防护口罩、手套、鞋套及防护眼镜。诊治每位病人前后要严格洗手或卫生手消毒。手消毒可用快速手消毒剂擦拭,作用1-3分钟。

四、体温表、压舌板等诊疗用品,严格做到一人一用一消毒。不能专用的血压计、听诊器、治疗盘等治疗护理用具用后应立即消毒。如遇污染均应先消毒,后清洗,然后根据要求再消毒或灭菌。

五、传染病病人更换下来的衣物、被单等物品应放入双层黄色塑料袋中并有明显标识,密闭送清洁公司单独浸泡消毒清洗。

六、由感染性疾病科门诊护士负责感染性疾病科门诊消毒隔离制度的落实。保持室内外清洁,定时通风,采用湿式清扫,用500mg/L含氯消毒液拖地每日2次,空气用紫外线照射消毒每日2次,每次60分钟。物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭每日2次。

七、诊疗床床单每日更换2次,传染病人用后应及时更换消毒。

八、应保持无菌物品在有效期内使用,严格无菌技术操作。

九、传染病人的呕吐物、排泄物用2000mg/L含氯消毒液搅拌混匀2小时后倾倒至厕所,消毒液的使用量应大于呕吐物、排泄物量的两倍。

十、痰盂、便器及盛装标本的容器,用有效氯2000mg/L含氯消毒剂溶液浸泡消毒30分钟。

十一、尽可能使用一次性的无菌医疗用品,需重复使用的物品或器具必须用后立即采用500mg /L—1000 mg /L含氯消毒液浸泡30分钟后再送消毒供应室清洗、消毒或灭菌。

十二、防护用品的清洗与消毒

(一)可以重复使用的防护用品,应当将使用后的防护用品放入双层黄色塑料袋中封扎,或使用500mg /L的含氯消毒剂浸泡15分钟后送清洁公司单独清洗消毒。

(二)防护眼镜、防护面罩可根据污染情况使用500mg /L—1000 mg /L的含氯消毒剂、0.2%的过氧乙酸或者75%的乙醇浸泡30 分钟后,清洗干燥后备用。

十三、感染管理科每月督导检查感染性疾病消毒隔离制度的落实情况,并进行空气和物体表面微生物学监测。

十九、隔离病房的消毒隔离制度

一、传染病人应按不同病种、不同病期分室收治。每间病室不超过4人,床间距应≥1.1m。严格隔离病室入口应设缓冲间,室内设卫生间(含盥洗、浴、厕设施),卫生间应有单独的出入口。

二、病室门口挂隔离标志,设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。

三、传染病区与普通病房之间应设隔离区,有供传染病人活动、娱乐的场所,传染病人不得互串病房或外出。

四、病人用过的医疗器械、用品按消一洗一消程序处理。病人出院、转院、转科、死亡应进行终末消毒。

五、严格探视及陪护制度,陪护要遵守隔离要求。陪住者应穿隔离衣及鞋套。探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫,根据病种隔离要求及有条件的医院探视者可穿隔离衣。

六、肝炎门诊做到四固定(诊室、人员、器械、桌椅)六分开(挂号、就诊、取药、交费、检查、治疗)。

七、肠道门诊消毒隔离制度要健全,遇有可疑病人处理程序要明确。

八、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒。病室应有流动水洗手设施。

九、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放。

二十、检验科及实验室的消毒隔离制度

一、严格执行无菌操作技术规程,随时注意手的清洁和消毒。

二、采集血标本必须一人一针一管一巾。微量采血应做到一人一针一管一片。

三、非一次性使用医疗用品,使用后严格清洗消毒处理,对每位病人操作前后洗手或手消毒。

四、在进行特殊传染病检验后,应及时消毒,如有场地、工作服或体表被污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向有关职能部门报告。

五、各种传染性标本、污染物、一次性注射器等按照医疗废物处理。

六、放射性废物由专业人员严格按有关规定处理。

七、各种检验报告单放消毒柜内消毒处理后方能发送。

八、使用合格的一次性检验用品,使用后按医疗废物处理。

九、分离出的甲类或乙类传染病株,严格按《传染病防治法》的有关规定执行。

二十一、输血科的消毒隔离制度

一、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

二、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

三、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分,定期清洁和消毒,防止污染。每月对冰箱的内壁进行微生物学监测,不得检出致病性微生物和霉菌。

四、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集,并进行无害化处理。

五、所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。

六、血液在送出之前,必须检查确实未受细菌污染,所有血夜或血液成分受到污染时要全部废弃。

七、任何怀疑输血造成的菌血症,必须保留血液做细菌培养,而注射器及管道接头亦要做细菌培养。

八、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集,由医院统一回收交由医废中心统一回收处理。

二十二、病理科的消毒隔离制度

一、检查标本前必须戴手套,检查时不得触摸检查台以外之器具。

二、检查标本用过之器械及手套先浸泡于含氯消毒液中30—60分钟,清洗后送压力蒸汽灭菌,一次性手套按医疗废物处理。

三、工作后,检查台用消毒液擦拭消毒,传染病、肿瘤标本检查后,用500mg/L含氯消毒剂擦拭检查台。

四、每日下班前室内用紫外线照射消毒30分钟,每半年检测紫外线强度一次。

五、每半月清理暂留小标本一次,丢弃标本按病理性废物处理,并保留交接联单三年。

二十三、普通病房的消毒隔离制度

一、遵守医院感染管理的规章制度。

二、在医院感染控制科的指导下开展预防医院感染的各项监测,按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安置原则应为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气,必要时进行空气消毒。地面湿式清扫,遇污染时及时消毒。

五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1~2次,枕芯、棉褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时,及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

六、病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后,床单位必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、病人餐具一用一消毒,隔离病人按消一洗一消处理。

十、病人便器应固定使用,保持清洁,定期消毒和终末消毒。

十一、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相

应的消毒隔离和处理措施。

十二、传染性引流液、体液等标本需消毒后排人下水道。

十三、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布,标记明确,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒。

十四、垃圾置塑料袋内,封闭运送。医疗废物与生活垃圾应分开装运。医疗废物按国家《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行处置。

二十四、注射室的消毒隔离制度

一、无菌物品有灭菌日期、名称、责任人,按灭菌日期先后次序放入专柜,过期重新灭菌。

二、无菌物品必须一人一用一灭菌。

三、碘酒、75%乙醇应密闭保存,容器每周灭菌2次同时更换消毒液。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不得过24小时,提倡使用小包装。

四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用。

五、启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,并有明显标记。

六、使用中消毒液保持其有效浓度,定时监测。

七、一次性输液器、注射器必须一次性使用,不得重复使用,使用后按医疗废物处置。

二十五、处置室的消毒隔离制度

一、做各种治疗、换药操作时严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜,柜内只允许放置与换药、治疗有关的物品,其他物品不得放入,使用的无菌物品必须在有效期内,疑有污染或过期须重新灭菌。

四、取无菌物品时,应使用无菌持物钳或长镊子,无菌持物钳或长镊子不得接触病人伤口或其他有菌物品,取出的无菌持物钳尖端应始终保持向下,不得倒转,取放时不可触及容器口。

五、无菌持物钳及浸泡持物钳的容器,应每周清洁消毒灭菌2次,同时更换消毒液。

六、打开的无菌容器,用后立即盖好,不可用手触及无菌容器内面或边缘。由瓶内倒出无菌溶液时,应先缓慢倒出少许溶液,弃掉不用,再倒出溶液。

七、病人换药,应按顺序进行,即先无菌伤口、后污染或感染伤口;先简单伤口、后复杂伤口;先一般感染伤口、后特殊感染伤口。每更换一位病人,操作前、后应洗手或手消毒。

八、医生当日有手术时,术前不应为感染性伤口换药。

九、缝合伤口第一次换药,应由术者亲自参加。主管医师应定时观察伤口,了解伤口愈合情况和存在问题,以便做出相应的处理。

十、操作者动作要轻巧,尽量减轻病人痛苦,减少病人恐惧心理。

十一、每张治疗床配备一个带盖的医疗废物桶,套单层医疗废物袋,污染敷料及废弃的医疗废物应放入带盖的医疗废物桶内,不得随意抛弃。遇特殊感染的污染敷料,应放入套双层医垃圾袋的医疗废物桶内,并标注。

十二、-般情况下,应在换药室给病人换药,如遇重病人或病人行走困难,需要在病室换药时,必须推换药车到病室换药,严格执行无菌操作技术。

十三、换药车上层为清洁区,放置无菌物品,下层为污染区放置用过的物品,污染的敷料及废弃的医疗废物应放入车上污物桶内。

二十六、抚宁县人民医院医院感染管理组织建设及责任制管理

医院感染组织管理是医院感染管理的基础之一,健全三级管理体系,明确各部门工作职责,是加强医院管理的根本保障,也是提高医疗质量、维护病员、医院和医务工作者合法权益的重要举措。为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法》细则,结合我院实际情况,制定我院医院感染管理组织及责任制管理如下。

一、医院感染管理组织

1、医院院长是医疗安全和医疗质量的第一责任人,也是医院感染管理的第一责任人。分管院长为医院感染管理直接责任人,对医院院长负责。

2、医院感染管理一级组织是医院感染管理委员会,成员由医院感染科、医务科、护理部、相关临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成,主任委员由分管院长担任。

3、医院感染管理是医院感染管理专职部门,与医务科、护理部等相关职能部门一起为医院感染管理二级管理组织。我院感染管理科配备专职工作人员3人,其中:公共卫生管理、医师、护士各1人。另配备兼职检验人员1人。

4、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、门诊部、检验科按照《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法》细则的要求,明晰职责,落实任务,积极主动配合医院感染管理科做好我院的医院感染管理工作。

5、临床科室、手术室、输血科、检验科等部门应成立医院感染监控小组,并指定感染监控医师和感染监控护士(或其他兼职管理人员)作为医院感染管理的三级组织,负责本科室医院感染管理各项制度的落实。

二、医院感染管理各级组织、部门及人员职责

1、医院院长及分管院长职责:

院长应高度重视医院感染管理工作,按照《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法》细则等有关法规、,依法管理,按章办事,从感染管理的组织建设、制度建立、人员配备、有关设备引进等方面给予足够重视和支持。分管院长为医院感染主要责任人之一,负责组织、协调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。责成医务科、护理部、医院感染管理科和有关部门全面做好医院感染的知识培训、监测、预防和控制工作。

2、医院感染管理委员会的职责

(1)、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准实施意见并监督执行;

(2)、根据预防医院感染和卫生学要求,负责对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见;

(3)、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理;

(4)、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,按季度对计划的实施进行考核和评价,并纳入医院综合目标管理;

(5)、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;

(6)、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;

(7)、根据本省、本地区病原体特点和耐药现状,配合本院药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见;

(8)、建立会议制度,至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;

(9)、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训,加强继续教育:

(10)、其他有关医院感染管理的重要事宜。

3、医院感染管理科(专职人员)主要职责

(1)、对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导;

(2)、对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施;

(3)、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告。每月一次;

(4)、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;

(5)、对传染病的医院感染控制工作提供指导;

(6)、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;

(7)、对医院感染暴发事件立即报告和进行调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;

(8)、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

(9)、参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作;

(10)、负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导,对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。每季度一次。

(11)、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;

(12)、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

4、医务科医院感染管理工作职责

(1)将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容,督促医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评,其分值比例不低于医疗质量分值的10%。

(2)协助组织医师和医技部门人员进行医院感染预防和控制知识的培训。

(3)监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程,坚持合理治疗、合理用药、合理使用抗菌药物,执行一次性使用医疗用品的管理。

(4)发生医院感染流行或暴发趋势时,统筹协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作;根据需要进行医师人力调配,积极组织对病人的治疗和善后处理。

5、护理部医院感染管理工作职责

(1)将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容,督促护理人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评,其分值比例不低于护理质量分值的20%。

(2)协助组织全院护理人员进行医院感染预防和控制知识的培训。

(3)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度。

(4)发生医院感染流行或暴发趋势时,根据需要进行护士人力资源的调配,协助开展医院感染的调查与控制工作。

(5)严格消毒供应室、手术室标准化管理。内部布局合理,周围环境无污染源。确保清洗、消毒、灭菌质量和无菌医疗用品一人一用一灭菌。

6、药事委员会和药剂科医院感染管理工作职责

(1)负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应报告,督导医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》,定期检查临床合理用药情况,总结分析,通报全院抗菌药物使用情况。

(2)开展合理用药培训与教育,对不合理用药情况提出纠正与改进建议,及时为临床提供抗菌药物信息。

(3)负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作,资料齐备。接受院感部门的督查,每季度一次。

(4)指导临床掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置,按要求登记配制浓度、配置日期、有效期等,以备查验。

7、检验科医院感染管理工作职责

(1)负责医院感染常规微生物检验、监测工作。

(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,定期总结分析,向有关部门反馈,并向全院公布主要致病菌及其药敏实验结果。

(3)按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。

(4)正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物,做好生物安全防护工作。

(5)发生医院感染流行或暴发时,承担相关检测工作;

8、设备器械管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责:

(1)根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械(含一次性使用无菌医疗器械)选购的审定意见对全院实行统一集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货验收,专人保管,建立登记帐册。接受院感部门的监督检查,每季度一次。

(2)临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时,应立即停止使用,及时留取样本送验。设备器械管理部门应及时报告当地药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。

(3)负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和登记。

9、总务后勤管理部门医院感染管理工作职责

(1)根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求,在新建、改建、扩建医院建筑时,需与医院感染管理科共同审评建筑设计方案。

(2)负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。接受院感管理部门的督查。

(3)负责组织污水的处理、排放工作,接受有关部门的检测,符合国家标准。

(4)对洗衣房的工作进行监督管理,做到洁污分开,专车、专线运输,避免在病房清点污单。

(5)监督医院营养室的卫生管理工作,符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

10、科室医院感染管理小组职责

(1)根据医院感染管理工作总体计划,结合本科室医院感染的特点,制定各项管理制度,并负责组织实施。

(2)持续开展医院感染病例的监测,填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。

(3)发现医院感染病例及时送验病原学检查,查找感染源、感染途径,以控制感染的蔓延,做好感染病例的登记工作,并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理科;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,积极协助调查,并妥善诊治患者等。

(4)监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物,抗菌药物使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,观察病人用药后的反应,必要时向经治医师报告。

(5)督促本科室人员执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施,保障医疗安全。

(6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测,符合有关标准要求。

(7)组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训,每人每年不少于6学时;

(8)做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。

11、科主任在医院感染管理中职责

(1)在科室范围内组织执行医院感染监控计划,并根据本科室特点制定感染监控措施及质控方法。

(2)组织本科室人员开展医院感染专题讨论,宣传感染预防知识,从预防医院感染角度改进诊疗操作技术。

(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。

(4)一旦发现本科室有感染暴发苗头,立即应将感染情况书面向医院感染管理科报告,并采取有效措施及时控制感染流行。

(5)督促本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施。

12、科护士长在医院感染管理中职责

(1)管理并监督执行本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施。

(2)督促监控护士做好本科室感染各项监测工作。

(3)从预防医院感染角度督促本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作。

(4)主动与感染管理科取得协作,及时解决临床工作中出现的医院感染问题。

(5)发现感染暴发流行苗头,立即向医院感染管理科报告,并与科主任合作采取有效措施及时控制感染流行。

13、医务人员医院感染管理职责

(1)严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。

(2)遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和本省相关规定,做到正确、合理使用抗菌药物。

(3)掌握医院感染诊断标准,持续进行住院病人医院感染监测,若发现医院感染病例应及时送检病原学检查及药敏试验,积极救治患者并如实填报。

(4)发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科,并协助调查;发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定上报;并做好相应的消毒隔离工作。

(5)正确进行各项技术操作,掌握自我防护知识,遵循手卫生管理规范。

(6)正确执行医疗废物的无害化处置和管理工作。

(7)参加预防和控制医院感染知识培训,每人每年不少于6学时。

(8)做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。

14、兼职医院感染监控医师职责

(1)在科主任领导及医院感染专职监控人员指导下,制定本科医院感染管理措施,对本科室医院感染监控及资料收集、整理,每月5号之前将上月监测资料汇总报医院感染科。

(2)经常了解科室住院病人病情变化,组织进行综合监测或目标监测,督促床位医师认真填写医院感染病例调查表,实施前瞻性医院感染监控,掌握各类感染环节,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。

(3)发现医院感染或可疑病例,及时进行有关监测,要求床位医师送验病原学检查,查找感染源、感染途径,控制蔓延。做好感染病例的登记,并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门;出现流行趋势时及时报告,并积极协助医院感染管理科进行调查,妥善救治患者,及时做好判定,及时填表上报。

(4)监督本科人员执行无菌操作技术,落实消毒隔离、职业暴露防护和标准预防各项措施。

(5)发现医院感染爆发流行时,应立即报告科主任和医院感染管理科,协助专职人员进行感染流行病学调查,并及时采取对策。

(6)协助医院感染专职监控人员开展调查和研究工作。

(7)检查、监督本科合理使用抗生素。

(8)组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训与考核,认真记录科室医院感染管理本。

(9)保持病房整洁,做好病人、陪客、探视人员的管理。

(10)负责本科医院感染预防和宣传教育。

15、兼职医院感染监控护士职责

(1)在科主任护士长领导及医院感染专职监控人员指导下,负责本科室医院感染监控及消毒隔离措施制定与落实工作。

(2)预防因诊疗护理不当造成的医院感染,督促检查本科室医护人员手卫生、无菌操作技术、职业暴露防护及医院感染预防与控制度的落实情况。

(3)经常了解病人的病情变化,怀疑医院感染发生时及时督促床位医师及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断,督促及时填写发病率调查表,定期分析科室内医院感染情况并向科室院感监控小组汇报。

(4)发现医院感染爆发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报,积极协助专职人员调查医院感染发病原因,提出有效控制措施,并积极投入控制工作。

(5)督促做好病区环境每天两次清洁,每周做好紫外线灯管擦拭,每季度对灯管强度进行监测。督促完成各种消毒灭菌记录工作。

(7)组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训与考核,认真记录科室医院感染管理本。

(8)保持病房整洁,做好病人、陪客、探视人员的管理。

(9)配合监控专职人员控制调查及科研工作。

16、医院感染兼职检验人员职责

(1)在医院感染管理委员会及科主任领导下,负责医院感染的微生物学检测工作,掌握有关医院感染检测的采样和检验方法。做好医院感染病原学检测及全院有关空气、物体表面、消毒药械等卫生学检测工作。

❑负责医院感染检测资料登记并对检测结果进行统计分析,如发现特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时,应及时报告并反馈到有关科室。

(3)保障对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。发现标本收集和运送不符合要求时,应通知病房重新送检。

(4)当发生医院感染爆发流行时,承担相关检测工作。积极配合医院感染专职人员深入现场,采集标本做细菌培养,调查分析感染原因。做好有关样本采集及细菌培养,对可疑传染源、传播途径进行分析。

(5)每月(季度)总结医院内菌种的分布结果,公布医院主要致病菌及药敏试验的统计资料,向临床及医院感染监控人员提供信息。

(6)及时了解医院感染监测方法的新进展、新动态,协助医院感染管理专职医师完成有关调查及科研工作。

(7)指导检验科认真落实消毒隔离、职业暴露防护、手卫生及医疗废物规范处置等工作,尤其对各种废弃标本处理,必须达到规范化、无害化处理,防止医源性感染的发生。

三、医院感染责任制管理

1、医院领导班子应不定期召开医院感染专题会议,听取医院感染管理委员会和感染管理科的合理建议,把医院感染管理作为医院管理的中心工作之一常抓不懈,加大投入力度,实现本院医院感染管理工作的持续改进。

2、医院感染管理委员会应建立会议制度,按照《医院感染管理办法》及其《实施细则》要求,建立健全医院感染管理制度,经常性的研究本院感染管理工作中存在的问题及其解决的措施。

3、医院感染管理科作为医院感染管理的专职部门,应对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施;对医院感染发生状况进行调查、统计分析;对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

4、医务科应将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容之一,督促医务人员在日常工作中认真执行医院感染管理的各项制度,严格要求医务人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》正确使用抗菌药物。

5、护理部应将医院感染管理的各项制度和措施落实到日常护理工作中,在进行护理质量督查时,对护理工作中的无菌技术操作、消毒隔离管理、一次性无菌医疗用品使用、医疗废物处置以及消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测、职业暴露防护等工作进行严格检查和考评。

6、总务后勤管理部门在新建、改建、扩建医院建筑时,须主动邀请医院感染管理专职人员参加,严格按照有关要求,分区设计,使其符合卫生学要求,、。严格按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求,分类收集、处置医疗废物。

7、设备器械管理部门在一次性使用的医疗器械、器具和其他消毒药械(消毒准字号)采购时,应主动邀请感染管理科参与招标采购并主动接受监督,严把准入关,审核登记相关设备和卫材的证件,检查验收合格后方可进院,并集中保管发放。

8、临床医技科室应成立医院感染监控小组,根据本科室医院感染特点,制定本科室医院感染管理各项制度并组织落实;工作中严格执行无菌技术操作规范,合理使用抗生素;发现医院感染病例及时送病原学检验,及时上报感染管理科。

二十七、医院感染管理责任追究制度

一、职责及主要责任人

1、医院院长是医疗安全和医疗质量的第一责任人,也是医院感染管理的第一责任人。分管院长为医院感染管理的直接责任人,应对医院院长负责。

2、临床、医技各科室的主要负责人作为科室第一责任人,对本科室医院感染管理工作负主要领导责任,感染监控工程师和监控护士为本科室医院感染管理的直接责任人,其他医务人员应自觉执行医院感染管理的各项规章制度,掌握医院感染诊断标准和治疗方法;发现医院感染病例时,及时送病原学检查,并积极治疗病人,如实填写报告表。

3、感染管理科应认真履行监督、指导职能,及时传达上级有关部门的政策、规章和有关规定,督促和发现医院感染管理中存在的问题并提出改进意见。

4、其他职能部门负责人和有关工作人员应主动配合医院感染管理科工作,按照责任分工,互相配合,协调工作,共同促进我院医院感染管理工作的开展。

二、责任追究

1、相关科室违反本制度,有下列行为之一的,由医院感染管理科责令改正,逾期不改的,提交医院感染管理委员会讨论,报院办公会通过,给予警告并通报批评;情节严重的,对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分:

(1)未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的;

(2)未建立医院感染管理小组以及未指定专(兼)职人员负责医院感染预防与控制工作的;

(3)违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范的;

(4)违反无菌操作技术规范和隔离技术规范的;

(5)未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核,购入并投入临床使用的;

2、相关科室和人员违反有关制度,未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施,造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的,对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分;情节严重的依照《中华人民共和国传染病防治法》第六十九条规定,可以依法吊销有关责任人员的执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

3、相关科室发生医院感染暴发事件未按有关规定报告的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。

二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责

(一)感染性疾病科工作制度

1、建立健全各项规章制度,并确保其真正得以落实。

2、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训,培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识,如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。

3、对科室工作人员定期考核,考核合格后方可上岗。

4、对病人进行传染病甄别,并采取及时、正确的救治措施。

5、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理,人流、物流合理,所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生,洁、污物品分开放置。

6、严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施;医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后,应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒;必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

7、严格执行《医疗废物管理条例》,认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

8、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》,指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求,及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室,并与医院感染管理科沟通。必要时,可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的,要及时修正报告。

9、与疾病预防控制机构密切配合,开展有关传染病的宣传教育工作。

10、医院要为工作人员提供必要的工作条件,配备必要的防护物品,尽量防止和避免职业暴露,一旦发生职业暴露,能立即采取补救措施。

(二)感染性疾病科工作人员职责

医师职责:

1、认真履行医师的义务,在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权,注意保护患者隐私。

2、遵守医院各项规章制度,并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。

3、及时筛查传染病病人,正确诊疗和转诊传染病病人。

4、认真填写传染病报告卡,并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。

5、严格执行消毒隔离制度,在做好自身防护工作的同时,配合护士做好消毒隔离工作。

6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。

护士职责:

1、认真履行护士的义务,在护理工作中规范执业。

2、遵守医院各项规章制度,熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。

3、负责感染疾病患者的登记工作,登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。

4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩,并引导患者到指定地点候诊。

5、认真做好消毒隔离工作,熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项,并监督消毒隔离措施落实到位。

6、按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。

7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。

卫生员职责:

1、遵守各项规章制度。

2、在护士的指导下,进行清洁、消毒工作,所用器械、工具分区使用。

3、严格遵守医疗废物管理规定,及时按分类清运各种医疗废物。

4、做好有关清洁、消毒工作的记录。

二十九、抚宁县人民医院预检分诊管理制度

一、门诊大厅及感染性疾病科设立预检分诊台,配备经验丰富医务人员从事预检分诊工作。

二、感染性疾病科和分诊点标识明确,相对独立,流程合理,备有体温测量计,具有消毒隔离条件和必要的防护用品。

三、各科室的医师在接诊过程中,应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史,结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的,主动将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊,同时对接诊处采取必要的消毒措施。

四、预检分诊处根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。

五、接到特定传染病预警信息后,按照要求,加强特定传染病的预检、分诊工作。

六、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人,应当依法采取隔离或者控制传播措施,并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

七、对特定传染病病人或者疑似病人需转至定点医院的,必须使用专用车辆。并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。

八、感染性疾病科和分诊点应当采取标准防护措施,按照规范严格消毒,并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。

九、各科医务人员加强对传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等知识的学习。

十、对违反《中华人民共和国传染病防治法》等有关法律、法规和《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的,依法追究责任。

三十、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度

为加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作,提供及时、科学的防治决策信息,有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件和传染病的危害,保障公众身体健康与生命安全,根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定,制定我院突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度。

1、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告,坚持依法管理,分级负责,快速准确,安全高效的原则。突发公共卫生事件与重大传染病疫情应急电话:4812851、139********。

2、执行职务的医务人员必须在2小时之内如实报告突发公共卫生事件,并按规定时限及时报告传染病疫情信息,任何人不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报。

3、各科室应当建立门诊日志、住院登记薄和传染病疫情登记簿,责任报告人在首次诊断传染病病人后,应立即填写传染病报告卡。

4、坚持首次负责制。首诊医务人员保证信息的及时性、完整性和真实性,认真做好就诊病例登记,发现突发公共卫生事件和甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型肺炎、人高致病性禽流感、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人,立即电话报告预防保健科,预防保健科以最快的方式报告院领导、市CDC和和市卫生局。

对其它乙丙类传染病病人或疑似病人、性病病人应于24小时内报告预防保健科。

5、预防保健科负责全院突发公共卫生事件和疫情监测信息的网络直报工作。定期对各科进行核对、自查,发现问题按医院有关规定予以奖惩。各科上报的传染病报告卡保留三年。

三十一、传染病防治知识培训制度

一、疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染病(包括性病)知识培训,全面了解有关法律法规及其规章制度。

二、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。

三、新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训,经考试合格后,方可上岗。

四、培训内容主要包括:传染病防治法、突发公共卫生事件管理条例、重点传染病防治知识、医院感染管理、职业暴露防护、医疗废物处置等。

五、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级部门组织的培训。

六、拒绝参加培训者按有关制度处置。

三十二、传染病疫情报告、自查与奖惩制度

为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行,保障人体健康,促进我院传染病(包括性病)的疫情监测报告管理,特制定本制度。

一、我院实行传染病(包括性病)首诊负责制,任何个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时,应当按法定时限及时向院公共卫生科报告。传染病报告卡逐项详细、准确填写,字迹工整,易于辨认。

二、法定传染病包括:

1、甲类传染病:鼠疫、霍乱。

2、乙类传染病:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

3、丙类传染病:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

4、其他法定管理及重点监测传染病:生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖疱疹等。

卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。

省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。

不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。

对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感,采取甲类传染病的预防、控制措施。

三、疫情专职人员每天对传染病报告卡进行收取并网报,同时,审查报卡质量、重卡以及报告及时性。每月定期查对检验科检验登记、门诊及住院病人登记,考评传染病漏报情况以及报告的准确性。发现漏报或已报传染病诊断发生改变的,要求责任医师立即补报或订正报告。对的对全年度传染病疫情报告管理先进科室给予200元年终奖励,科主任100元奖励。根据传染病检查上报情况对工作突出的先进个人给予年终100元奖励。

四、对发现传染病(包括性病)未能及时填卡上报或漏报者,根据情节轻重,给予相应处理:

1、凡漏报、迟报,尚未造成传染病疫情播散、暴发、流行的,谁漏报、迟报,谁负责,扣首诊医生100元/例,科室主任负管理责任,扣科主任100元。

2、凡违反《中华人民共和国传染病防治法》规定,有下列情形之一的,造成传染病暴发、流行且后果严重者,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员,依法给予降级、撤职、开除的处分,并可以依法吊销有关责任人员的执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(1)未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的;

(2)未按照规定报告传染病疫情,或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的;

(3)发现传染病疫情时,未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的,或者拒绝接受转诊的;

(4)未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的;

(5)未按照规定对医疗器械进行消毒,或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁,再次使用的;

(6)在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的;

(7)故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。

三十三、传染病疫情管理工作制度

一、成立本院传染病疫情管理领导小组,由院长、主管业务副院长、预防保健科、医务处、门诊部、住院部、检验科等负责人组成,负责对医院内传染病管理工作的领导、督查、协调等工作并根据最新情况制订传染病疫情管理有关制度。

二、每年新职工岗前培训必须有传染病疫情管理相关法律法规制度的内容;定期对医务人员进行传染病防治知识、技能的培训,有学习记录,并进行考试。

三、公共卫生科负责本院传染病管理工作,各科室(部门)主任负责本科室传染病管理工作,全体医务人员均为责任疫情报告人,共同配合做好医院传染病疫情报告管理工作。

四、医务人员发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时,或发现其他传染病和不明原因疾病暴发等突发公共卫生事件时,应以最快的通讯方式报至公共卫生科(黄利萍:138********)及医务部(张学武:139********),并于2小时内填报传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后,应在规定时限内填报传染病报告卡。

五、院疫情管理专职人员负责全院传染病的信息的收集、审核、上报、报告卡的订正、查重和资料备份工作。每天定时作好疫情的收集报告工作,每月进行一次传染病报告自查,做好自查记录,落实奖惩制度,并将相关资料妥善保管存档。传染病报告卡等纸质资料保存3年,网络直报的疫情信息和相关资料每月导出,制成电子文档双重备份,电子版材料永久保存。疫情管理人员未经许可,不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码,密码要一个月更换一次。对疫情信息资料做好保密工作,不得泄密。

六、各科室医务人员应规范做好门诊日志及住院病人出、入院登记工作,登记项目齐全、字迹清晰。门诊部及护理部分别负责对门诊日志、住院病人出、入院登记簿规范登记的监督管理工作。

七、检验科、放射科发现与法法定传染病诊断相关的疑似结果,应向送检医生或科室反馈,同时报至公共卫生科。四、感染性疾病科为我院定点诊治科室。不同类别的传染病人要相对分开,传染病人应接受隔离治疗,住满隔离期后方可出院。对特殊传染病病人需定点收治的,应按要求转至定点医院。

八、严格执行传染病预检分诊制度。规范感染性疾病门诊建设,按规定时间设立肠道门诊、发热呼吸道诊室,做好人员、房屋、设备固定,有专人负责。

九、严格执行消毒隔离、人员防护、手卫生及医疗废物处置等工作制度。严防传染病病疫情的播散。

十、传染病疫情管理实行责任制和依法进行责任追究制。

三十四、抚宁县人民医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度

一、医院各门诊分别建立门诊日志。门诊日志至少要包括姓名、家长姓名(14岁以下患儿时必填)性别、年龄、职业、现住址、病名(初步诊断)发病日期、就诊日期、初诊和复诊等基本内容。

二、住院部临床各科室要建立出入院登记薄,住院登记项目至少包括:姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断等基本内容。

三、检验室、放射科应根据检查结果,对所有传染病或疑似传染病的患者进行登记报告。登记内容至少包括患者姓名、性别、年龄、送检科室、医师姓名、检查日期、项目、结果及检查人员签名等,对阳性结果及时反馈开单医师并做好反馈记录。

四、各科室务必严格按照规定的项目填写详细、齐全,字迹清晰,内容真实可靠。门诊及住院日志上详细填写患者的家庭住址,城镇填写区域办事处、街道及门牌号,农村填写到乡镇、自然村。当确诊或疑似传染病病例为学生、工人、干部时,必须填写所在学校或单位名称。

五、对日志或登记簿中传染病要按规定时限填卡报告,做出“已报”标志,以防重报、漏报。

六、对已报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时,应及时进行订正报告。并在对日志或登记簿中标明。

七、门诊部、护理部分别负责对门诊各诊室、检验、放射、住院日志的核查工作,定期核查日志及登记簿的登记情况,发现问题及时要求改正。

八、用完的日志及登记簿,按规定妥善保管,在存放过程中要做好防水、防火、防盗等措施,以备后查。

九、对登记不及时、不完整及保管不当的,视情节轻重将给予处罚。

三十五、传染病首诊医生负责制度

一、首诊医师要对所接诊的病人负责,不得诿推或拒绝病人。

二、首诊医师在接诊过程中,应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史,结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病、性病的预检,并详细登记病人信息。

三、经预检为传染病、性病病人或者疑似传染病、性病病人的,应当将病人分别分诊至感染性疾病科门诊、性病科门诊就诊,及时、完整、准确填写日志、病历等记录,并在规定时限内填报传染病报告卡(转归、订正报告卡,均由经治医生确诊或排除)。

四、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人,应采取给病人戴口罩等隔离措施控制传播,并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学规察和其他必要的预防措施,对接诊处采取必要的消毒措施。

五、任何人不得隐瞒、谎报、迟报或授意、胁迫他人隐瞒、谎报、迟报疫情。

六、如因病人信息登记不翔实,造成病人无法追踪管理,给公众健康带来隐患的,依法追究首诊医师责任。

七、除以上规定外,其他按一般首诊医师负责制度执行。

三十六、预防保健科工作制度

1、拟定预防保健各项工作计划、管理制度,制定相关工作方案及措施并督导实施。

2、负责医院重大传染病、突发性公共卫生事件的控制管理工作。组织检查制度落实情况。

3、对AIDS抗机会性感染医疗救治救助、VCT等工作的管理、协调与报告工作。

4、组织对本院职工进行传染病防治知识与技能的培训工作。

5、负责本院职工的医疗保健工作,定期组织体检,掌握健康情况,提出保护职工身体健康防护和保健措施。

6、每日收集全院传染病疫情报告卡,并对急诊科、性病科、感染科等重点科室门诊及住院处登记进行核查,审查疫情报告卡质量。及时完成疫情网络直报。每周对各科传染病报告情况核查,每月对进行疫情分析,发现问题及时改进。

7、按时做好相关疫情监测(呼吸系统疾病监测、腹泻、疟原虫镜检、AFP、农药中毒、死亡病例等),及时报告。发现重大疫情立即有关部门报告,并采取相应隔离措施。

8、及时向主管领导汇报传染病防治工作动态,必要时向全院通报。

9、做好苗控传染病以及作为哨点医院监测疾病的监测报告、资料及标本的转送工作。指导相关科室落实公共卫生服务项目,做好孕产妇保健、三网监测、新生儿疾病筛查、降消等妇幼保健管理工作。

10、负责新生儿首针乙肝疫苗接种管理工作,及时领取疫苗、核对疫苗使用情况,按要求定期转卡。

11、协助宣传科做好传染病防治等健康知识宣传工作。

12、指导、协调和解决我院负责的社区服务中心有关预防保健工作事宜。

三十七、医院感染监测管理制度

一、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染监测采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。三、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的10%,漏报率低于20%。四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。五、开展目标性监测。六、对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。七、对消毒、灭菌效果定期进行监测。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合《医院消毒卫生标准》八、血液透析室每月必须对入、出透析器的透析液进行监测。九、定期对环境卫生学监测。

三十八、医院传染源管理制度

1、严格执行《隔离技术规范》,对医院传染病人,应根据传播途径分别进行接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

2、认真落实《医疗机构消毒技术规范》。传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时,所有物品必须进行终末消毒。

3、检验有传染性的标本时,应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理,检验单(在原始申请单上报告的)发出前应消毒,菌种应由专人保管,专册登记。

4、发现传染病人应尽快积极治疗,医务人员接触传染病人应当采取有效的防护措施。

5、高危区工作人员应当定期进行传染病相关检查,根据检查结果采取相应的措施。

三十九、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度

一、联席会议在医院领导班子的领导下开展工作,贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章;并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况,指导全院的多重耐药菌防控工作;二、联席会议原则上每半年召开一次全体会议,由医院感染管理委员会主任负责召集,联席会议成员参加,必要时可邀请相关科室负责人和专家参加。

三、联席会议召开的时间、地点和议题由院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况,必要时按联席会议办公室通知提交书面材料;

四、院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室负责日常联络工作,联席会议召开后,由院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室编写、印发会议纪要,发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定,联席会议成员要及时向本部门主要领导报告,并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室

五、各联席会议成员必须按时参加联席会议,如因故不能参加应提前向召集人请假,并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。

六、院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理联席会议针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节,结合实际工作,审议多重耐药菌感染管理的规章制度;

七、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题,制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施;八、组织对各科室贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查;组织开展多重耐药菌管理专项治理;对存在问题定期分析、反馈,研究持续改进措施;九、各部门之间加强沟通和协调,保持信息通报渠道畅通,定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。

四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度

多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌,主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、泛耐药的鲍氏不动杆菌〔MDR(PDR)-AB〕、铜绿假单胞菌〔MDR(PDR)-PA〕和其他肠杆菌科细菌等,为加强对多重耐药菌的医院感染管理,能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播,保障患者安全。现制定预防控制制度如下:

一、多部门联合,做好多重耐药菌的监测、诊断与报告与管理

1、临床科室:负责及时对感染病例(包括医院感染和非医院感染)送检相应的病原学标本并追踪检验结果;接到“多重耐药菌请接触隔离”的报告后,接报告人立即报告科主任、护士长或监控医(护)师,并在科室“多重耐药菌管理本”上详细登记,科室内部及时通报多重耐药菌信息并采取相应的预防控制措施,做好详细记录,如诊断为医院感染的,及时填写“医院感染报告卡”报感染管理科;科室院感监控小组检查消毒隔离措施落实情况,掌握本科室病原菌监测结果,组织本科医务人员学习多重耐药菌感染预防和控制知识,确保科内人员掌握并落实正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。

2、医务科:负责督导各科室治疗性应用抗菌药物前留取标本,做病原学检查及药敏实验,送检率达最新标准要求;督促检查医师手卫生、人员防护及消毒隔离措施的落实及相关知识的培训。

3、检验科:检测到多重耐药菌株时,应立即电话通知送检科室,并及时发出书面报告,在报告单上盖上“多重耐药菌,请接触隔离”的红章,同时电话通知医院感染管理科,并做好登记。每季度对临床常见细菌菌株及其药敏情况、全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势、重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率进行统计,并对各科室病原学送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论并及时改进。每季作出细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。并及时将上述资料交医院感染管理科统一公布。

4、医院感染管理科:每天到检验科主动获取各科室患者耐药菌感染情况(应用院感软件后将适时监控);当发现或接到耐药菌报告后,立即向科室发出“多重耐药菌隔离通知单”,指导并检查多重耐药菌病人消毒隔离措施;牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议,各部门通报相关信息,对存在问题分析、反馈,提出改进意见,做到持续改进;制定培训计划,对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训,并对培训进行总结;对药剂、检验等科室提交的资料进行汇总并对全院通报。

5、药剂科:负责检查科室合理用药情况,根据抗菌药物耐药情况启动预警机制,提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物;定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析,正确指导临床合理使用抗菌药物,对临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类以及治疗性使用抗菌药物的微生物送检率每月统计,每季(年)度进行分析(细菌室协助完成),对存在问题有持续改进措施。

6、护理部:督促检查临床科室护士手卫生、人员防护及消毒隔离措施的落实及相关知识的培训。

二、多重耐药菌医院感染的预防和控制措施

(一)严格实施消毒隔离

1、首选单间隔离(如VRSA),也可同种病原同室隔离,不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离,当感染较多时,应保护性隔离未感染者。

2、病员一览表有接触隔离标识;设置隔离病房时,应在门上挂接触隔离标识,防止无关人员进入;进行床边隔离时,在床栏上挂接触隔离标识;当实施床边隔离时,应先诊疗护理其他病人,MDRO感染病人安排在最后进行。

3、减少人员出入,如VRSA应严格限制,医护人员相对固定,专人诊疗护理,包括护工和保洁工。

4、严格遵循手卫生规范,接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。

5、严格执行标准预防:诊疗护理病人时,除戴帽子、口罩外,有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时,应戴手套;可能污染工作服时穿隔离衣;可能产生气溶胶的操作时,应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。

6、加强诊疗环境的卫生管理:使用专用物品进行清洁和消毒,患者接触的物体表面、医疗设备设施表面,每班用2000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒,抹布、拖布专用,使用后进行消毒处理;出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时,应增加清洁和消毒频次;被患者血液、体液污染之处应立即消毒;不能专用的物品如轮椅、担架等,在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。

7、标本需用防渗漏密闭容器运送。

8、加强医疗废物管理:锐器置入锐器盒,其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中,置入转运箱中,规范运送至医院医疗废物暂存地。

9、患者转诊之前应通知接诊科室,以便采取相应的接触隔离预防措施。

10、临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性(每次间隔>24小时)方可解除隔离,病人出院做好终未消毒处理。

11、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时,手术医生必须在手术通知单上注明,手术结束后按规定进行严格的终未处理。

12、如果采取以上控制措施,但传播仍然继续时,该病区应暂停止收治病人,对环境进行彻底清洁消毒与评估。

(二)加强抗菌药物合理使用管理

1、认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》,根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。

2、严格按照权限开处方,联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

三、人员培训⑴医务人员:专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。

⑵保洁人员:清洁、消毒、隔离基础知识培训。

⑶患者与家属:由科室医务人员进行医院感染控制基础知识卫生宣教。

四、监督与考核

1、医务科、护理部、院感科定期对临床科室多重耐药菌控制措施的落实情况进行监督检查,对发现的问题进行反馈、指导,对多重耐药菌的患者进行追踪,直至解除隔离。

2、科室不执行或没有认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的,由科室承担相应的责任。

四十一、医院死亡病例报告制度

  为进一步加强疫情监测,提高疾病监测系统的预警能力,及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例,主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成,分析其动态变化趋势,加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。

  1、在医疗过程中患者死亡后,须填报《死亡病例报告卡》,对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。

  2、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实,采集病史,并在死亡证明书上加盖公章。

  3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内,病案室应完成死因编码工作。

  4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息:姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;死亡信息:死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。对于不明原因死亡病例,要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。

  5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理,协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。

  6、医务科要定期检查各科室死亡报告情况,发现问题及时解决。

四十二、医院突发公共卫生事件管理制度

  为加强突发公共卫生事件管理工作,提供及时、科学的防治决策信息,有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害,保障公众身体健康与生命安全,现根据《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定,制定本制度。

  1、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则,建立应急管理网络,并行使相应的权力和职责,各级有关科室和相关人员应通力合作,保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念,依法应对突发事件。一旦突发事件发生,立即启动应急系统。

  2、各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备,做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。

  3、医务处在院长的领导下要组织相关科室,建立流行病学调查队伍,负责开展现场流行病学调查与处理,搜索密切接触者、追踪传染源,必要时进行隔离观察;进行疫点消毒及其技术指导。

  4、按照法律要求实行首诊医生负责制,发现疑似的突发公共卫生事件疫情时,应立即用电话通知疫情管理人员,疫情管理人员要立即报告院长,同时向辖区疾病预防控制机构进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。

  5、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援,对就诊病人进行接诊治疗,并书写详细、完整的病历记录;对需要转送的病人,应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的,报公安机关依法协助强制执行,并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验,不得以任何理由予以拒绝。

  6、对传染病要按《传染病防治法》等相关的法律法律要求,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗,切断传播途径,防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施,做好人员防护,防止交叉感染和院内感染的发生,做好污物、污水的无害化处理。

  7、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务,建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。

四十三、职业暴露事故处理的工作制度

一、为维护医务人员的职业安全,有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染经血液传播性疾病,使医务人员在发生暴露后能进行及时正确的处理,根据卫生部颁布的《医院感染管理办法》和《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》制定我院经血传播性疾病暴露的工作制度。

二、医院设立经血传播性疾病职业暴露事故处理工作小组。工作小组成员由主管院长、传染病专家、皮肤性病专家、医务部负责人、医院感染管理科负责人、预防保健科负责人、护理部以及医院感染管理科、预防保健科、药剂科、临床实验中心的工作人员组成。

三、经血传播性疾病职业暴露事故处理工作小组办公室设在医院感染管理科,主要负责经血传播性疾病职业暴露预防的技术指导,开展与职业暴露有关的具体工作。

四、制定血传播性疾病职业暴露处理程序。本制度所称的暴露指医务人员对经血液或其它体液传播病原体的暴露,包括两种情况:1、破损的皮肤或粘膜接触血液或体液;2、被污染的针或其它锐器刺/割伤皮肤或粘膜。

五、根据目前的情况,主要对两种病原体的暴露进行监测:HBV、HIV。

六、医务人员在工作中应当按照卫生部颁布的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》的建议穿戴必要的防护用品,遵守各种操作规程。

七、医务人员发生暴露后,应按“医务人员暴露于污染的血液或体液后的处理流程表”进行伤口的处理,并逐级报告以及填写“职工职业暴露事件报告表”交医院感染管理科。

八、医务人员发生暴露后,应查验暴露源的状况,应对暴露源(病人)进行必要的无关联检测,同时应在伤口处理完毕后立即抽自身血备查(在预防药物应用前),12小时内送检。

九、医务人员发生暴露后,应根据暴露源的状况决定是否进行血清学的追踪与随访:(1)暴露源为以下其中一项或多项阳性:HBsAg、HIVAb,暴露后均应进行相应的血清学追踪。(2)如暴露源状况不明,只需进行相应的预防处理,不进行血清学追踪。

十、医务人员发生暴露后,有义务向血传播性疾病职业暴露事故处理工作小组报告并接受小组的咨询、追踪和随访,根据需要采取必要的预防措施。

十一、医院感染管理科工作人员接到暴露的报告后,应根据暴露源的情况请有关的专家对暴露的危险性进行评估,做出检测和预防的建议,工作人员应当对暴露者与暴露有关的资料妥善保存并替暴露者保密。

十二、医务人员发生暴露后,有关的检测和预防费用的处理:

1、涉及暴露源(病人)的无关联检测:由发生暴露的科室负责人、医院感染管理科科长(副科长)在检验申请单上签字并加盖医院感染管理科印章后送临床实验中心检验,同时报医务部备案。

2、暴露者的检测:由发生暴露的科室负责人、医院感染管理科科长(副科长)在检验申请单上共同签字后送临床实验中心检验,并报医务部备案。

3、暴露者预防用药费用的处理:

十三、暴露者按照建议完成相关项目的血清学追踪后,医院感染管理科应会同有关的专家对暴露后的情况进行评估,作出暴露后是否感染的结论。

十四、本原则所称体液包括血液、羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、关节腔滑液、阴道分泌物等人体物质。

十五、本规定所指的医务人员包括:本院职工、在我院从事临床医技工作的研究生、进修生、实习生、护工、负责医院环境卫生的清洁工、负责医院废物收集运送的工人。

四十四、农药中毒报告制度

一、农药中毒病人的首诊医生为农药中毒的法定报告人。

二、报告人接诊农药中毒病人必须详细登记,在24小时内填写《农药中毒报告卡》报至院公共卫生科;公共卫生科在规定时间内报到市CDC。

三、医务人员填报农药中毒时,对引起患者中毒的具体农药名称必须祥细登记。若患者同时使用两种以上自配农药,或是两种以上的混配制剂农药,如快杀灵含辛硫磷和氰戊菊酯,应填写每一种农药的具体名称。

四、接诊医师如发现一次农药中毒人数较多或有死亡者,积极救治的同时,应立即以最快的通讯方式报院公共卫生科,并在24小时内填报《农药中毒报告卡》。

五、公共卫生科接到报告后,立即向院领导、市CDC报告,同时通知医务科。积极配合市CDC对中毒情况的调查工作。

六、医务人员接诊农药中毒病人后,不得迟报、漏报、不报,否则每例罚款100元。

七、院疫情专职人员对各科室病人登记进行核查。

四十五、医院感染管理三基考核制度

为加强医院感染管理制度,医院实行医院感染管理三级考核制度:

1、医院感染管理委员会对医院感染管理科的工作进行监督、检查,并提出具体要求和对策。由分管副院长进行。

2、医院感染管理科对各临床科室感染管理组(监控网络小组)的工作进行监督、检查,并及时反馈意见,提出改进措施,同时负责接受来自全院各科的业务咨询。

3、各科室感染管理小组人员每月对科室内的医院感染、消毒隔离、无菌技术、保洁工作、一次性无菌物品使用、医疗废物管理、业务学习、专业培训等进行监督、检查,做好记录,并及时向感染管理科报告。

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