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时间:2020-07-12 17:27  编辑:荔波驾校

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康复临床必备|气管切开术后的物理治疗

2015-06-07 康复医学网

作者:曾德铭中南大学湘雅医院康复科

1、什么是气管切开术?

气管切开术(tracheotomy),是一种切开颈段气管前壁,插入气管套管,并通过气管套管呼吸的急救手术。

1.1套管介绍

常见的套管分为金属套管、塑料套管和硅胶套管三种。套管的选择根据年龄、性别和需要选用。

硅胶套管

1.2手术方式

手术的操作步骤:①切开②分离颈前带状肌③暴露气管④切开气管⑤插入气管套管⑥固定套管⑦缝合切口

1.3术后气道内

术后的气道内情况如图所示,套管将置于气道内,占据了气道的大部分空间,呼吸时气流将大部分经由气管套管进出肺。

2、为什么要进行气管切开?

喉阻塞3-4度喉阻塞

下呼吸道分泌物潴留、阻塞如昏迷、颅脑病变等某些手术的前置手术如口腔、咽、喉部手术

长时间需使用呼吸机辅助呼吸

3、气管切开术后引起的问题

早期

①窒息或呼吸骤停

②出血

③手术损伤临近的食管、喉返神经、胸膜顶

④气胸、纵膈气肿

⑤环状软骨损伤

中期

①气管、支气管炎

②血管腐蚀和大出血

③高碳酸血症

④肺部感染及肺不张

⑤气管套管脱出

⑥气管套管阻塞

⑦皮下气肿

⑧吸入性肺炎和肺脓肿

后期

①顽固性气管皮肤瘘管

②喉或气管狭窄

③气管肉芽组织过长

④气管软化

⑤拔管困难

⑥气管食管瘘

⑦气管切开伤口瘢痕高起或挛缩

病人进行气管切开后,无论早期、中期还是后期,都会引起非常多的问题,其中:高碳酸血症、肺部感染、肺不张及拔管困难,是与我们物理治疗相关,也是能通过物理治疗解决的问题。

4、拔管

经治疗,呼吸道阻塞症状解除,呼吸恢复正常,可考虑拔管。拔管前先堵管24~48小时,即在活动及睡眠时呼吸平稳,方可拔管。

拔管指南

拔管指征

拔管禁忌症

撤掉气管切开的最初指征

肿瘤

出现规律的自主呼吸且RR<30次/分

上呼吸道水肿

充足氧饱和度时吸入氧浓度<35%

咳嗽或咽反射缺如或不足

剧烈咳嗽-利于清理气管切开导管的顶部

持续性吞咽困难和气道抵抗力差

呼吸音清晰

清除分泌物能力降低

营养充足

呼吸频率快>30次/分

语言治疗师评定病人的吞咽能力并能吞吐唾液

5、问题解析与治疗策略

高碳酸血症:主要表现为PaO2<60mmHg且PaCO2>50mmHg

肺部感染:主要表现为咳嗽、痰量增多

肺不张:气道阻塞,呼气气流降低和无效咳嗽都可能引起肺不张

拔管困难:即因为某些特定原因导致无法拔除气管套管,如RR过快,咳嗽无力等。

5.1高碳酸血症

①肺或胸廓顺应性降低、痰液多引起的气道阻力增加,导致通气不足

②发热、外伤后新陈代谢加快,导致二氧化碳生成量增加

③痰多、呼吸肌无力,导致肺活量降低,解剖死腔增大

总的来说,顺应性下降、痰液量增多及呼吸肌功能障碍导致或加重了高碳酸血症,因此,改善顺应性、促进痰液排出、增强呼吸肌肌力,是我们在改善高碳酸血症上主要的物理治疗策略。

治疗策略一:

改善顺应性→胸廓松动术、呼吸操训练

胸廓松动术呼吸操

治疗策略二:

促进痰液排出→有效的气道廓清技术

对于痰液增多的患者,气道廓清技术,可以有效地将肺部积聚的痰液排出体外。普通的胸部振动、叩拍也是有效的,而合理地运用主动循环呼吸技术、自主引流、体位引流等气道廓清技术,能更快速地清除气道内的分泌物。而对于气管切开术后的病人进行体位引流,则需要慎重考虑患者的病情能否维持在引流体位,并注意保护好气管套管,引流过程中需密切检测病人的生命体征

自主引流体位引流

治疗策略三:

增强呼吸肌肌力→呼吸肌肌力训练

①呼吸肌肌力训练可用膈肌抗阻法进行,于患者腹部放置一重量适合的物品,对患者吸气时的膈肌产生一定阻力。

②对于携带塑料套管或者硅胶套管的患者,也可以把输液器上的滴斗从中间剪开,留下一小段导管与流速调节器,把滴斗套在套管上,此时由于气管套管进出空气的空间变小,对患者呼吸时产生了阻力,根据患者的耐受程度,用流速调节器调节导管开放的大小,从而实现呼吸肌的肌力训练。

5.2肺部感染

①患者处于气道开放状态

②长时间的卧床及体力活动减少,造成肺整体或局部通气不足,加之咳嗽反射减弱,导致痰液潴留

③胃食管返流、误吸

阿拉斯代尔.戈德斯教授说过:“由于耐药性的发展,在治疗感染性疾病中,我们已经快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是预防。”

其实,在肺部感染的物理治疗上,我们能做的并非只有预防。在强调预防肺部感染或者感染再发生的同时,我们也可以进行以下物理治疗管理,来为已经存在肺部感染的病人提供帮助:

①卧床体位多变换

②在病情允许下,尽早坐起及站立进行活动(如站立床训练、坐/站位下进行呼吸操训练等)

③进行深吸气训练、手动肺过度充气等改善肺部通气的治疗

④有效的气道廓清技术

⑤鼻饲操作方法的指导,避免胃食管返流、误吸,喂食时床头应尽量抬高在30°以上,并且喂食后一小时内床头不摇平、不对病人进行剧烈的搬动与翻身叩拍。

5.3肺不张

①术后长期仰卧位,缺乏定期深呼吸,没有叹息以及膈肌功能不全。

②吸烟、高FiO2、麻醉引起表面活化剂功能降低

③黏液堵塞、气道阻塞

④支气管吸痰造成的气道负压

⑤呼吸肌能力下降以不能产生足够的负压

针对引起肺不张的一些原因,我们可以进行的一些物理治疗策略有:

①整患者体位,常左右翻身以及尽早进行直立体位训练

②深吸气训练、胸廓扩张运动、手动肺过度充气(MHI)、呼吸的神经生理促进疗法(NPF)

③有效气道廓清

④呼吸肌肌力训练:膈肌及肋间外肌为主

5.4拔管困难

常见引起患者拔管困难的原因有:

①大量气道分泌物

②呼吸频率快

③高浓度吸氧依赖

④咳嗽无力

⑤持续性吞咽困难

治疗策略:

①进行有效的气道廓清,减少气道内分泌物

②进行呼吸控制或呼吸的神经生理促进疗法,降低呼吸频率

③治疗过程中逐渐减少吸氧浓度

④呼吸肌肌力训练,提高咳嗽能力

⑤ST介入,改善吞咽功能

5.5问题与策略汇总

前面讲述的内容,也许并不是那么好理解,实际上并没有那么复杂,主要的问题,与相应的治疗策略,通过下面的表格,就很清晰了。

问题

治疗策略

气道廓清障碍

气道廓清技术(AD、体位引流、翻身拍背)

呼吸模式异常

呼吸控制(清醒)、NPF(昏迷)

呼吸肌功能障碍

呼吸肌肌力训练

肺容量不足

TEE、MHI、直立体位

胸廓顺应性下降

胸廓松动术

护理知识缺乏

指导体位摆放、鼻饲方法

6、治疗思路与实施

那么,我们作为物理治疗师,在为气管切开术后的病人进行治疗的时候,该如何进行决策,治疗又该如何实施呢?

在进行治疗时,我们优先处理痰液与呼吸模式的问题,当患者痰液量减少,呼吸频率小于30次/分后;我们下一步要解决患者吸氧浓度的问题,需要患者的吸氧浓度小于35%,当然,这一步一般情况下都不会是患者的主要问题;下一步就是解决呼吸肌肌力,提高咳嗽力量的问题了。当这些问题都解决了,就可以进行24-48小时的试堵管,试堵管成功,即可拔除气管套管,若试堵管不成功,我们则需分析出失败的原因,作出相应的处理。具体流程请看下图:

6.1试堵管期间注意事项

密切关注病人生命体征的变化,尤其是氧饱和度,如有问题立刻停止堵管

密切观察病人堵管过程中有无呼吸困难、嘴唇发绀,如有则立刻停止堵管

加强翻身、拍背及体位引流,防止因痰液潴留而引起的肺部感染加重

若试堵管期间痰液较粘稠,必要时增加雾化吸入次数

对于痰多且粘稠,呼吸肌力量不足的病人,必要时复查血气,若有低氧血症或高碳酸血症,则暂缓堵管

6.2判断套管型号是否偏大

①主观证据,需与呼吸肌肌力不足鉴别

堵管后患者出现明显呼吸困难

心率加快

氧饱和度下降至90%以下

咳嗽有力,但遇浓痰便无法咳至口腔

②客观证据

CT示套管口径相对气道偏大

7、拔管后

气管套管拔除后,是不是治疗就可以停止了?答案是否定的。

拔管后,仍需进一步加强坐位及站位下的活动、加强呼吸操训练,以维持和改善通气,防止再感染。对于病情较好的病人,可进行有氧训练,改善心肺功能,提高运动能力。

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