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时间:2021-05-14 13:13  编辑:潮州电力公司

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产科病历书写重点

一、正常产科病历为表格式,其格式及内容与住院病历基本相同。

二、病理产科病历书写格式及内容与住院病历基本相同。

三、病理产科书写重点如下:

(一)现病史

1、末次月经,推算预产期

2、妊娠过程:

早孕反应:无、有(轻、重)、开始时间。

病毒感染、不良接触史、用药史。

初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。

阴道流水:时间、量、性状(色、臭)。

阴道出血:诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。

腹痛:部位、发生时间、性状(持续性、阵发性)

腹围明显增大:时间

浮肿:发生时间、程度

头痛、头晕、眼花、胸闷:发生时间

抽搐:次数、持续时间、用药、神志

心悸、气促、不能平卧:发生时间、程度

有无咳嗽、咳血丝痰:发生时间

紫绀:发生时间、部位

恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力:发生时间

黄疽:发生时间、程度

全身瘙痒:发生时间

发热:时间、程度

牙龈出血、皮肤瘀血斑:时间、程度

多饮、多尿、多食、外阴瘙痒:发生时间、近期用药情况;多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤:发生时间、近期用药情况。

产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗,治疗效果如何。

(二)既往史:心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史,过去妇科病史,手术史。

(三)系统回顾

呼吸系统

循环系统

消化系统

泌尿生殖系统

造血系统

内分泌系统及代谢

肌肉骨骼系统

(四)月经史:初潮年龄、末次月经、量、病经、前次月经。

(五)婚育史:结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。足月产数、早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。

(六)家族史:家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病,传染病。

(七)体格检查:身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。心肺腹同内科全身查体

产科检查:

1、腹围、宫高、胎位、胎心,预计胎儿体重。

2、外阴:发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。

3、阴道检查:骨盆径线:正常与否;宫口大小,位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置;胎膜:已破、未破、可疑。

(八)诊断:

1、胎次,产次,妊娠周数,胎方位。

2、妊娠并发症,妊娠合并症。

3、其它诊断。

医生签名:

完成时间:(具体到几点几分)

2013级临床三大班学号:151301008姓名:杨保富

妇科住院大病历

姓名:张小春性别:女年龄:32岁

婚姻:已婚民族:汉族学历:小学

联系电话:18208732689职业:农民工作单位:(-)

出生地:昆明现住址:昆明市富民县者兔村112号

身份证号:53038119841028××××

入院时间:2016年11月20日13时37分记录时间:2016年11月20日16时34分

病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠

病史

主诉:突发右下腹疼痛伴阴道流血5小时。

现病史:患者诉今晨小便时发现阴道有少量暗红色粘性分泌物流出,伴右下腹间断隐痛,自认为例假,未就医。随后至田间劳作时,突发右下腹剧烈疼痛,刀割样,持续大约十分钟。出现心悸,头晕,乏力,面色苍白,口唇发绀,四肢湿冷,大汗,气促,恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,约100ml,无眩晕、发热、咳嗽、咳痰、胸痛,阴道无活动性出血。休息后症状稍有缓解,右下腹持续隐痛,遂至当地卫生院就医,未做任何处理,建议转上级医院治疗。随至本院,收住我科,患者自起病以来精神、饮食、睡眠欠佳,二便正常,体重无明显变化。

既往史:既往体健,否认高血压,糖尿病,心脏病,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认外伤手术史,无输血史,无药物过敏史。

系统回顾

呼吸系统:无咳嗽,无痰,无咯血、胸痛,无长期低热盗汗史。

循环系统:心悸,四肢湿冷,口唇发绀,无胸痛胸闷史,无浮肿,晕厥史。

消化系统:呕吐1次,呕吐物为为内容物,间断性腹部隐痛,无腹泻、无皮肤黄染史。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿,浮肿史。

造血系统:头昏、乏力,无皮下出血、鼻衄史、无肝脾、淋巴肿大史。

内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮多食、多尿史,无食欲异常史,无智力、性格改变史。

肌肉骨骼系统:无关节肿痛史,无肌肉萎缩史,无肢体麻木史,无骨折、脱臼史。

个人史:出生地为原籍,未到过地方病或传染病流行病地区,不吸烟、不酗酒,无毒物或粉尘接触史,无冶游史。

月经婚育史:末次月经2016-09-30,停经50天。既往月经规律,经量正常,周期24-30天,14岁月经初潮,无痛经、白带正常、24岁结婚,孕有1子,配偶健康,1-0-0-1。

家族史:父母健在,无兄弟姐妹,家族中无与患者相似病历,家族中无传染病、无遗传倾向疾病。

体格检查

体温37.2℃,脉搏86次/分,呼吸21次/分,血压121/63mmHg。

一般情况:身高160cm,体重57kg,发育良好,神志清醒,问答合理,查体合作,搀扶步入病房。

皮肤黏膜:颜面苍白、口唇黏膜发绀,弹性合理,无水肿、无皮疹、无皮下出血、无肝胆、无蜘蛛痣。

淋巴结:全身浅表淋巴结肿大情况,未触及。

头部

头颅:外形、毛发正常。

眼:眼睑、结膜、巩膜、角膜正常,双侧瞳孔等大的等圆,约为3cm,对光反射灵敏。

耳:耳廓正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:外形正常,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。

口腔:口唇发绀,牙齿齐,牙龈正常,搏动正常,甲状腺正常。

颈部:胸廓对称,左右径大于前后径,无桶状胸、腹呼吸为主,节律规整,乳层两侧对称,无胸壁静脉曲张。

肺:视诊:呼吸运动节律以及肋间隙正常。

触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感。

叩诊:叩诊清看,叩诊肺下界于左肋骨中浅,腋下浅,左肩胛浅6、8、10肋间,双侧一致,肺下界移动度左肺7cm,右肺7cm。

听诊:呼吸音清,未闻及啰音及胸摩擦音,语音传导正常。

心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中浅1cm,搏动范围2cm。

触诊:心前区无抬举感,无震颤,未触及心包摩擦感。

叩诊:心脏相对浊音界第2肋间,胸骨左缘2-3cm,胸骨左缘2.5,第三肋间,胸骨左缘4cm,胸骨右缘2.5cm,第4肋间,胸骨右缘5.5cm,胸骨右缘3.5cm,第5肋间,胸骨右缘8cm.

听诊:心率82次/分,心律齐,未闻及杂音,A2﹥P2,律未闻及,未闻及儿包摩擦音。

周围血管征:无毛细血管搏动征,无气脉,无脉冲脉。

腹部:视诊:外形正常,未见腹壁静脉曲张,腹壁光滑,无异常色素沉着。

触诊:右下腹硬性包块,边界清晰,大小约3x3cm轻压痛,反跳痛,腹肌紧张,肝界上移,无压痛,肝脏,肾脏未触及,各输尿管点无压痛。

叩诊:无异常

听诊:未闻及血管杂音,肠鸣音4-5次/分。

直肠肛门:未见异常

外生殖器:外阴正常,阴道正常,宫颈正常,附件正常,女性盆骨

脊柱:活动正常,无畸形,无压痛,无叩痛

四肢:无畸形,无关节红肿,无肌肉肿痛,无肌肉萎缩,无下肢静脉曲张,无水肿。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

专科情况

一般情况欠佳,神清,面色苍白,口唇发绀,心肺(-),右下腹硬性包块大小约3x3cm,轻压痛,反跳痛,腹肌紧张,无转移性疼痛,阴道少量暗红色粘性分泌物,双合诊,宫颈摇摆痛,神经反射、病理征无异常。

实验室及辅助检查结果:

1、血、尿定性检查:HCG(+);

2、B超诊断:宫外孕可能(右侧输卵管妊娠?)。宫腔内未探及妊娠囊,右侧输卵管探及异常低回声区,且见胚芽及原始心管搏动,对侧无异常。

3、血常规:WBC:12x10^9/l;RBC:3.5x10^12/l;HB:110g/l

诊断:异位妊娠(右侧输卵管妊娠)

医生签名:杨保富

完成时间:2016年11月20日18时40分

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